三基理论培训【病历书写规范】解析.pptVIP

四、知情同意书书写 ㈠ 知情同意书签字要求 （1）知情同意书由经治医师或值班医师与患者双方签字。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书。 （2）患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，应在签名的前面注明与患者的关系。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （3） 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 （4）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 （5）签字者不会写字时，由医务人员写出签字人姓名，由签字人按指印。 注意现病史与主诉症状和时间的一致性。与诊断相关的重要症状应详细记录，包括伴随症状和鉴别诊断中重要的阴性症状。着重记录与诊断和鉴别诊断有关的检查治疗结果和动态变化，包括阳性或阴性资料。 《医疗文书规范与管理》 云龙县人民医院 外二科 目 录 一、住院病历书写要求 ㈠ 入院记录书写 ㈡ 病程记录书写 ㈢ 特殊记录书写 ㈣ 知情同意书书写 ㈤ 辅助检查申请单和报告单书写 ㈥ 医嘱书写 二、病历书写质量总体评价 住院病历书写要求 一、入院记录书写 (1)首次入