曾平腰椎间盘突出症2013年6月20日189527讲解.docVIP

四川省内江市中医医院 入院记录 姓 名：曾 平 性 别：女 住 院 号：189527 年 龄: 35 岁 婚姻状况：已 婚 职 业：居 民 出 生 地：内 江 信息确认： 民 族：汉 族 国 籍：中 国 家庭地址：内江市凌家镇 邮政编码：641000 入院日期：2013年6月20日9:30 记录日期：2013年6月20日 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可 靠 发病节气：夏至前1天 主 诉：腰骶部疼痛牵扯双下肢胀痛半年，加重2天；嗜睡1+月。 现病史：患者于半年前无明显诱因出现腰骶部疼痛牵扯双下肢胀痛、活动困难，久坐后、下蹲起立困难，晨起时腰骶部僵硬，活动久后则加剧，喜取屈髋、屈膝侧卧位，咳嗽，大便时疼痛则腰骶部胀痛加重，头颈喜仰伸位，无会阴部麻木、排尿、排便无力，无尿潴留及失禁，无消瘦、潮热、盗汗等。疼痛逐渐加重，逐渐出现腰部不能直立，翻身困难，未引起重视，2天前无明显诱因上述症状加重，未做特殊诊治。于1+月前无明显诱因出现嗜睡，诉站立时也感困倦难忍，躺下可立即入睡，需大声呼叫才能醒转。未引起重视，目前症状无明显改善，故于今日来我院就诊，门诊以“腰痛、嗜睡待查”收入我科；入院时患者症见：患者腰骶部疼痛牵扯双下肢胀痛，俯仰、翻身困难，咳嗽，大便时疼痛则腰骶部胀痛加重，嗜睡，感乏力，神清神差，纳差，眠差，二便正常。 患者发病以来精神差，睡眠差，无恶寒发热，无潮热盗汗，无头晕头痛，二便调和，食欲差，无食欲亢进，饮食无特殊偏好，无口渴喜饮，无胸痛、胸闷、心悸，无咳嗽、咯痰、气喘，无腹痛、腹泻、呕吐、反酸、打嗝等。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无慢性咳嗽咯痰史, 否认糖尿病及冠心病病史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史及血制品使用史。对青霉素过敏。否认食物过敏史。 个人史：生于内江，长期工作生活在内江，无疫区生活史，饮酒史30年，每日饮自泡药酒4两左右。家庭关系和睦， 状经济况一般。无特殊业余爱好。 婚育及月经史：月经14岁 3-4天/28-30天2013年6月15日，月经量正常，白带正常，适龄结婚，顺产1女，爱人及女儿均体健。 家族史：否认遗传病史。家族中无类似病史。 中医望、闻、切诊：神志清楚,查体合作，面色少华，痛苦面容。语声低沉，气息正常。形体适中，舌质淡红、苔黄腻，脉弦。 体 格 检 查 T：37.9℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：101/64mmHg 皮肤粘膜及淋巴结：皮肤弹性正常，皮肤无黄染、色素沉着及瘀斑等。全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头面部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，双侧睑结膜无充血。鼻粘膜无充血，无耳流脓，口角不偏，咽喉部无充血，扁桃体无肿大、充血。 颈部：颈部直立，活动尚可，无血管充盈，无包块，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部：胸部对称无畸形，无胸壁压痛，双肺呼吸动度可，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿鸣音。心尖搏动正常，心界正常，无震颤及心包摩擦音，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 腹部：腹部平软。腹壁静脉无曲张，无蠕动波，未扪及包块，无压痛、叩击痛，无反跳痛，肝脾未扪及肿大，麦氏征（-），莫非氏征（-），腹水征（-）。肠鸣音正常，4-5次/分。 二阴及排泄物：外生殖器及肛门未查。二便调。 脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无畸形等，四肢肌力、肌张力正常。 神经系统：病理征未引出。 专科情况：L3-S1椎旁双侧旁软组织压痛，活动受限，腰椎活动度：前屈20°、后伸10°、侧屈左10°、右10°；旋转度左10°右10°，双直腿抬高试验性阳性；双股神经牵拉试验（-）；双4字试验（-）；弯腰拾物试验（+），足踇趾背伸试验（-）。 辅助检查：暂未回 入院诊断: 中医诊断：腰痛 血瘀证 西医诊断：1、腰椎间盘突出症 2、嗜睡待查 住院医师： 首次病程记录 2013年6月20日11：00 患者曾平，女性, 35岁,因“腰骶部疼痛牵扯双下肢胀痛半年，加重2天；嗜睡1+月”由门诊以“腰痛、嗜睡待查”于2013年6月20日9:30时收入我科。 病史特点： 1.患者中年，女性。 2.起病隐袭, 病程短。 3.临床以“腰骶部疼痛牵扯双下肢胀痛、嗜睡”为主症。 4. 既往体健，否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无慢性咳嗽咯痰史, 预防接种史不详，无外伤史，无输血史及血制品使用史。否认食物、药物过敏史。 5.查体: T：37.9℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：101/64mmHg一般情况良