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陆河县居民健康档案培训资料 陆河县卫生局 二〇一〇年十月二十日 一、个人信息 主要内容 （1）性别、出生日期、根据居民身份证的出生日期、按照年（4位）月（2位）日（2位）的顺序填写。 （2）工作单位、应填写目前所在单位的全称，下岗待业或无工作经历者须具体注明。 （3）联系人姓名、应填写其家长或亲友姓名。 （4）血型应填写ABO血型对应编号的数字，如不清楚填不详。 （5）药物过敏史：对青霉素、磺胺或链霉素过敏等。 （6）既往史：包括疾病史，如手术史、外伤史和输血史。 （7）家族史，指直系（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过遗传性或遗传倾向的疾病，可以多选。 二、健康体检方面 主要内容 （1）一般情况，体温、脉率、呼吸、血压等生命体征，以及升高、体重、老年人应检测认识功能。 （2）生活方式、饮食习惯、体育锻炼、有无烟酒嗜好。 （3）脏器功能，检查包括口腔、视力、听力、运动功能。 （4）查体，内容包括：皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心、肝、肾、四肢、妇科应检查乳房、生殖器等。 （5）辅助检查，内容包括：血常规、尿常规、大便潜血、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂、心电图、胸部X线片、B超。 （6）现存主要问题：脑血管、肾脏、心脏、血管、眼部、神经系统有无病变。 （7）住院治疗情况：有无住院，用药名称。 三、高血压患者随访服务记录 （1）症状，如头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止，四肢发麻、下肢浮肿等。 （2）体征，查血压、体重。 （3）生活方式，有无烟酒嗜好，运动、饮食习惯。 （4）用药情况，有无药物过敏。 四、糖尿病患者随访 （1）症状：有无三多一少情况，视力模糊感染、手脚麻木、下肢浮肿。 （2）查血压，体重。 （3）生活方式，有无烟酒嗜好，运动饮食情况。 （4）实验室检查情况：空腹血糖、餐后血糖、用药情况、以及其它检查。 五、重性精神病患者随访 （1）目前症状：是否交流困难、猜疑、喜怒无常、行为怪异、兴奋话多，伤人毁物、无故出走。 （2）自知力：是否完全、不完全或缺失。 （3）睡眠情况：可以、一般或差。 （4）社会功能情况：能否生活自理、家务劳动、学习能力、社会人际交往等。 （5）危险行为评估，以级别、具体表现而定。 （6）服药：是否自行服药、家属监督下服药、间断服药、拒绝服药等情况。 六、重性精神病患者评估 （1）应填写患者监护人姓名、住址，与患者关系、电话以及辖区村委会联系人电话。 （2）精神疾患家族史，是否曾经患过类似精神病。 （3）既往诊断情况，治疗情况以及治疗结果。 （4）既往主要症状：有无 、行为怪异、兴奋烦躁、自语自笑等。 （5）发病时对家庭社会的影响，如攻击他人、毁物、追逐异性、自伤自杀等。 （6）了解生活和劳动能力情况。 （7）目前主要症状，如交流、行为、睡眠、饮食等情况。 （8）社会功能情况：个人生活、家务劳动、学习能力、社会人际交往等情况。 （9）今后治疗康复意见、治疗形式、服用药物等。 建立居民健康档案、培训提纲： 第一节：孕产妇健康管理服务规范 第二节：儿童保健 第三节：有关孕产妇管理、儿童随访填写表格的说明。 第一节 孕产妇健康管理服务规范 （一）主要培训内容：服务对象、服务内容、服务流程、服务要求、考核指标。 一、服务对象：本辖区内所有孕产妇 二、服务内容： 1、卫生院对辖区内孕产妇进行调查，凡孕12周的孕妇进行建档登记，填写健康档案的相关表格，进行第一次孕产妇早期随访，填写“第一次产前随访服务记录表”。 2、对孕妇普通健康检查和服务指导，包括询问既往史、家族史、观察体态精神状况等，条件许可进行血型、尿常规、肝功能、梅毒、HIV等实验室检查和记录建档。 3、开展个人卫生，孕期卫生，心理和营养保健指导，特别对妊娠危险因素、妊娠禁忌症及时转诊，并访视上送就诊结果。 4、孕16-20周，21-24周，25-36周，37-40周分4此对孕妇进行体检和询问，询问有关孕期并发症、合并症和特殊情况，体检项目按表格要求，分别分四次填写“第2至5次产前随访服务记录表”。 5、产后访视：一般分娩后7天内完成，访视要求按表中规定逐项完成，并填写“产后访视记录表”。 6、产后42天健康检查：体检要求按表中规定逐项完成，并填写“产后42天健康检查记录表”。 三、服务流程： 四、服务要求： 1、开展孕产妇检查和管理应在有资质的机构、有执业资格、有基本的设备和条件、按规范要求逐项落实。 2、多部门联系，掌握孕产妇人口信息，加强宣传，提高认识，使其自觉接受检查和建档，准确，完整登记填写个人基本信息表。 五、考核指标 1、早期建档率= 2、产前健康管理率= 3、产后访视率= 第二节 儿童保健 一、服务对象：辖区内居住的所有0-36个月儿童和居住6个月以上流动适龄儿童。 二、服务内容 1、新生儿家庭访视：出