二级骨科医院评审标准实施细则讲解.doc

二级骨科医院评审标准（2014年版） 实施细则 为深化我省医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照国家卫生和计划生育委员会《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，制定《四川省二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则》。 一、本细则适用范围 《四川省二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则》适用于全省公立二级骨科医院，其余二级骨科医院可参照使用。 本细则共设置6章,59节287条标准与监测指标。 第一章至第六章共59 节287 条，用于对二级骨科医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”共33项。 二、细则的项目分类 （一）基本标准 适用于所有二级骨科医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款★ 第一章 医院功能任务 5 23 25 3 第二章 医院服务 8 34 39 2 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 20 116 269 16 第五章 护理管理与质量持续改进 5 29 51 1 第六章 医院管理 11 60 105 7 合计 59 287 515 33 三、评审表述式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进 成效良好 有监管有结果 有机制 且能有效执行 仅有制度或规章， 未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 四、评审结果 表3 第一章至第六章评审结果 项目 类别 第一章至第六章基本条款 其中，33项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0% 目 录 第一章 医院功能任务 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1 二、科学规范的内部管理机制 3 三、承担社会责任及公益性任务 6 四、应急管理 8 五、临床医学教育及科研 11 第二章 医院服务 12 一、预约诊疗服务（可选，公立医院必选） 12 二、门诊流程管理 14 三、急诊绿色通道管理 17 四、住院、转诊、转科服务流程管理 19 五、基本医疗保障服务管理 21 六、保障患者合法权益 22 七、投诉管理 24 八、就诊环境管理 26 第三章 患者安全 28 一、确立查对制度，识别患者身份 28 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 30 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 32 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 34 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 35 六、临床“危急值”报告制度 37 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 38 八、防范与减少患者压疮发生 39 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 40 十、患者参与医疗安全 42 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 42 一、医疗质量管理组织 42 二、医疗质量管理与持续改进 46 三、医疗技术管理 51 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，公立医院必选） 55 五、住院诊疗管理与持续改进 58 六、手术治疗管理与持续改进 64 七、麻醉管理与持续改进 69 八、重症医学管理与持续改进（可选，公立医院必选） 74 九、感染性疾病管理与持续改进 79 十、中医管理与持续改进 82 十一、康复治疗管理与持续改进 83 十二、疼痛治疗管理与持续