[]急性冠脉综合征的诊断治疗祥解.ppt

急性冠状动脉综合征诊治进展 山东省立医院 商德亚 急性冠状动脉综合征的病理生理 急性冠状动脉综合征的病理生理 斑块破裂 不稳定斑块 血栓形成 血小板及凝血酶 远端栓塞 微梗死 血管收缩 内皮功能 血管活性物质 微栓塞导致微梗死（NSTEMI） 急性冠状动脉综合征的分型和危险分层 心电图 便于得到，费用低廉 便于动态观察 变化出现早 与ACS的病理生理变化相符合 与治疗效果和预后相关 肌钙蛋白(cTnT和cTnI)的预后意义 敏感和特异的心肌坏死标志物 一个判断ACS后临床预后的有用工具 30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加5~10倍 确定治疗方案（decision making） 积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的获益也最大 ACS肌钙蛋白的评价 胸痛病人的筛查、甄别 ST段抬高的ACS 后期确定诊断 再灌注和心肌梗死面积？ 非ST段抬高的ACS 诊断标准或危险分层 预后判断和治疗决策 ACS肌钙蛋白的评价 cTn是心肌坏死的特异标志物，但心肌坏死不都是由冠状动脉疾病引起 应在诊断ACS的基础上cTn才有诊断或者危险分层意义 应结合病史、临床表现、体检和心电图变化 不稳定性心绞痛的预后 危险但具有可挽救性 六、七十年代自然病史观察 死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17% 近期药物研究中 随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%~16% 急性冠状动脉综合征的总体预后 入院至6个月 急性冠状动脉综合征的治疗对策 ACS的处理对策 胸痛中心的建立和绿色通道 病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 避免形成Q波梗死 溶栓、直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免变成ST断抬高的ACS 抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建 胸痛病人需要解决的问题 是否冠心病 是否ACS ST段抬高还是ST段不抬高 危险分层 有胸痛去医院 ST段抬高 时间就是心肌，时间就是生命 ST段不抬高 减少ACS的误诊和漏诊 其他心肺疾病 如气胸、主动脉夹层、肺栓塞 非器质性心脏病 神经官能症 胸痛为主诉病人分为 非心脏原因 慢性稳定胸痛 可能ACS 肯定ACS 不提示心肌缺血的情况 胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛 不适症状主要位于中下腹部 疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部 运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛 疼痛持续数个小时 非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短 疼痛放射至下肢 引起ST段和T波变化其他原因 ST段抬高 左室室壁瘤 心包炎 变异性心绞痛 早期复极 W-P-W综合征 T波深倒 中枢神经系统事件 三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类 胸痛的鉴别诊断 其他疾病引起的心绞痛 肥厚梗阻性心肌病 瓣膜病 其他疾病累及冠状动脉 X综合症 非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适 早搏 急性心包炎 心肌炎和扩张性心肌病 右室高压 心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂 急性主动脉夹层 急性肺栓塞 胸痛的鉴别诊断 情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛 胸部、肺部疾病 胸部外伤 肋软骨炎和肋间神经痛 胸部带状疱疹 肺炎 自发性气胸 纵隔气肿 胸出口综合征 胸膜炎 胸痛的鉴别诊断 上腹和胸部不适的胃肠道疾病 反流性食管炎 食管裂孔疝 食管穿孔或破裂 食管痉挛和食管贲门失迟缓症 急腹症 其它情况 其他疾病伴心电图ST-T变化 颈椎病 背痛和臂痛 UA/NSTEMI合适的治疗策略2002 急性冠状动脉综合征的抗栓治疗 ST段抬高的急性冠脉综合征抗栓治疗的目的 加速溶栓开通的速率 提高溶栓开通的比例 降低紧急介入干预的早期心脏事件 维持冠状动脉的开通 二级预防 UA的溶栓治疗TIMI ⅢA和UNASEM实验 溶栓只在有明显血栓的病变显示造影改善，另一些患者冠脉阻塞病变反而加重 即便造影有改善的病人，并未对临床终点指标产生任何有利作用，而临床终点是最重要的指标 PTCA手术预防性溶栓治疗反增加急性闭塞等不良并发症的发生 UA的溶栓治疗TIMI ⅢB 包括不稳定心绞痛和非Q波心梗病人 常规治疗组与t-PA溶栓组比较，6周病死率、AMI发生率在溶栓组明显增高 溶栓组出血明显增加 低分子肝素与安慰剂的比较 低分子肝素与普通肝素的比较 均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生 FRIC和FRAXIS两试验是中性结果 皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较， 在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素 价效比值 考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测、 可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、 并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素 并不