急性脑梗死溶栓相关问题的处理王万华祥解.ppt

中国脑卒中的现状 我国第三次国民死因调查结果表明：中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。脑卒中已经升为中国第一位死因，死亡率高于欧美国家的4-5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。  NINDS研究简介 国家神经功能障碍研究所NINDS（National Institute of Neurological Disorders and Stroke）是美国国家卫生署NIH的成员之一。 1995年NINDS报道了一项研究结果：病人症状出现后3小时内用阿替普酶（0.9mg/kg）溶栓，随访3个月，无论好转率和治愈率均高于对照组30%以上。 ECASS研究简介 欧洲急性卒中合作研究组织。the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) 前两次研究为6小时时间窗内溶栓效果观察，都没有得到有效的阳性结果。 2007年7月至11月针对19个欧洲国家130个中心821名患者进行随机分组的研究显示：症状出现后3h~4.5h内接受溶栓治疗者的各项指标均好于对照组. ECASS-3试验的意义和启示 ECASS3研究是自1995年NINDS试验后急性卒中治疗领域中最大的进步 强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会 ECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有效。 将溶栓时间窗调整到4.5小时. 昆山第一人民医院溶栓情况 中国急性脑缺血脑卒中诊治指南2010 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药。 溶栓药的选择 重组组织型纤溶酶原激活物(r-tPA，爱通立)是目前有循证医学依据被国际公认的治疗急性缺血性卒中唯一药物。 阿替普酶(爱通立)的特点 主要成份是糖蛋白，含526个氨基酸； 可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合； 使与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶； 这一作用较其激活循环中的纤溶酶显著为强； 因而溶栓效果强且不宜产生出血并发症。 爱通立? 药物作用机理 急性脑梗死4一6h内静脉重组组织型纤溶酶原激活物溶检治疗25例临床观察 我国溶栓治疗需要解决的问题 院前转运 急诊通道 卒中单元 患者及家人的认同 医生的态度 适应症： ①年龄18~80岁；②发病4.5小时以内（爱通立）或6小时内（尿激酶）；③脑功能损害的体征持续存在超过1小时且比较严重症状④脑CT已排除颅内出血且无大面积脑梗死影像学改变⑤患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。 禁忌症： ①CT证实颅内出血；②神经功能障碍非常轻微或迅速出血改善；③包括可疑蛛网膜下腔④伴有明确癫痫发作；⑤既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；⑥最近3个月内有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；最近14天内有外科手术史；最近7天内有腰穿或动脉穿刺史；⑦有明显出血倾向：血小板计数100×109/L；48小时内接受肝素治疗并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治疗（如华法林）并且INR1.5；⑧血糖2.7mmol/L，收缩压180mmHg或舒张压100mmHg或需要积极的降压来达到要求范围；⑨CT显示低密度1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉区脑梗死患者）。 脑水肿管理 常用有效降颅内压药物仍为甘露醇，现倾向半量（0.5g/Kg），也可用果糖甘油，利尿剂中常用速尿，速尿与甘露醇常交替使用。提高胶体渗透压常用白蛋白，重症病人可三者联合应用。 皮质激素治疗脑梗死后脑水肿及颅内压增高的临床研究已证实无效，而且增加感染机会，不宜使用。 半球或小脑大面积梗死压迫脑干时，若应用甘露醇无效，应及时进行手术，手术减压不失为一种救命措施，但会遗留严重残疾。 爱通立?可以从血循环中迅速清除，主要经肝脏代谢（血浆清除率550~680毫升/分钟）。相对血浆半衰期（T1/2?）是4~5分钟。这意味着20分钟后，血浆中本品的含量不到最初值的10%。周边室的残留量，其β半衰期为40分钟。 * * 据卫生部心血管病防治研究中心发布的《中国心血管病报告2005》报道，冠心病已经成为我国人群的重要死因。统计学显示，近20年来，我国的心血管病死亡率呈上升趋势，其中，脑血管病为第一死亡原因，冠心病紧随其后，位居第二。在2004年城市居民总心脏病死亡中，冠心病死亡占48%。报告还同时指出，在我国，高血压是冠心病最重要危险因素，高血压导致心血管病的相对危险高达3-4倍，在总的心血管病事件中，23.7%的急性冠心病事件归因于高血压。因此，治疗高血压是减少冠心病事件的重要措施。 脑梗死是人类健康的巨大威胁，根据WHO2002年的数据，全球每年死亡人口中脑梗死（卒中）占10％，共550万人，是全世界