急性心肌梗死讲课祥解.ppt

急性左心衰竭 （1）血管扩张剂可选用硝酸甘油静脉滴注。 （2）高血压和急性肺水肿者，用硝普钠，血压达理想水平后维持静脉滴注。 （3）强心剂量首选多巴酚丁胺静脉滴注，使心率不大于10%，低血压者用多巴胺，严重泵衰竭选择硝普钠和多巴胺合用，24h内不宜使用洋地黄类药物。 右心室心肌梗死的处理 单纯右心室心肌梗死少见，多数右室心梗合并有下壁或后壁心梗，右胸导联V4R上ST段上抬0.1mV是右室心梗的最特异表现 除了前述的AMI常规治疗外，如有低血压，强有力的扩容，维持收缩压≥100mmHg及适宜的尿量。如补液1000～2000ml低血压仍未纠正，可用正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）。伴有房室传导阻滞时，可予安装临时起搏器 ACEI、ARB和他汀的应用 ACEI及ARB有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生，病情、血压稳定后早期使用，小剂量开始，长期维持，有远期疗效 他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，减少血小板性血栓沉积，因此建议早期应用，长期维持 康复治疗 *低危患者，CCU卧床观察48小时，但可床上坐起洗漱，以后48小时可床边肢体活动，第5天可在医生指导下有序进行康复锻练。 *高危患者稳定后进行康复治疗，病情稳定后可行心脏B超、X线胸片、核素心血池扫描，评估心功能状态，并在医生陪同下行运动心电图或核素心肌检查，评估成活心肌缺血情况。 * * 前壁心梗 广泛前壁、高侧壁心梗 下壁心梗 下壁、右室心梗 后壁心梗 前壁非Q波心梗 2.血清心肌酶和肌钙蛋白 诊断标准 1.Q波AMI：符合以下两项可确诊。 典型的持续性心绞痛 典型的心肌梗死特征性心电图及演变过程 典型的心肌酶学动态改变和肌钙蛋白阳性 2.非Q波AMI：符合以下2项。持续性心绞痛超过30分钟。相临部位导联ST段明显压低或ST段明显抬高，T波倒置超过24小时，并有逐步恢复的演变过程。血清心肌酶超过2倍正常值或肌钙蛋白阳性。 诊断标准 鉴别诊断： ----心绞痛 ----急性心包炎 ----急性肺栓塞 ----主动脉夹层 ----急腹症 （1）疼痛持续多为3至5分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。 （2）心电图ST-T呈一过性缺血表现 （3）血清心肌酶活性基本正常。 （1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重 （2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音 （3）心电图除avR外，广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低电压、无病理性Q波 （4）心脏B超可发现心包积液 （1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。 （2）四肢脉搏强度明显不一致。 （3）X线、超声波及MRI检查可见主动脉夹层征象。 治 疗 治疗原则 院前治疗 急性期治疗 远期治疗 院前急救 1）最短时间内了解生命体征，以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图 2)就地休息，评价病情，紧急处理转送医院 3）立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压＜90mmHg、心率＜50次/分或＞100次/分时不用） 4）对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗 住院后一般治疗 1）休息：完全卧床休息至少1W，尤其在发病后48h内，第二周可在床上作轻微活动。 2）吸氧： 3）监测：在入院后的4～5天内，每天记录ECG、肌钙蛋白、心肌酶学、电解质及其他生化指标 4）镇静、止痛：疼痛剧烈时可给予吗啡2～4mg肌注或静推，或杜冷丁50～100mg加异丙嗪25mg肌注。 5）饮食和通便：前3天给以流质饮食，以后渐改为半流质、软食及低盐低脂饮食，保持大便通畅 ST段抬高的AMI的治疗 ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓 适应症：①胸痛符合AMI；②相邻两个或更多导联ST段抬高＞0.1mV，或渐出现的左束支传导阻滞；③起病＜12小时；或12～24小时，患者仍有严重胸痛，并且ST抬高导联有R波者；④高危MI，就诊时SBP＞180mmHg和(或)DBP＞110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA 指南II b类建议)。 起病时间＞24ｈ，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 非ST段抬高的AMI的治疗 非ＳＴ段抬高的心梗其血栓成分多为以血小