健康评估课件次及次课祥解.pptVIP

第一章 绪论 （一）健康评估的概念 第二章 会谈与健康资料 第一 节、会谈的意义与方法 会谈的定义 会谈是护理人员与评估对象进行有目的、有计划的系统询问所获得评估对象健康史的过程。 会谈是采集病史的主要手段。 会谈的意义 1.能够建立良好的护患关系 2.可收集病情资料 3.为评估提供线索 4.为确定护理诊断提供依据 5.具有健康教育作用 6.具有咨询和心理治疗作用 会谈的方法 (一)会谈方式 1.开放式交谈 2.闭合式交谈 (二)会谈的时间和地点 时间以20~30分钟为宜。 (三)会谈内容的准备 (四)会谈技巧 要注意语言技巧，还要善于运用非语言性沟通技巧。 会谈的注意事项 会谈的注意事项 1.一次提问只问一个问题。 2.应尽量询问本人。 3.注意文化背景的差异。 4.注意环境文化的差异。 5.儿童需通过观察或与其家长交谈获取信息。 6. 对老年人应减慢语速，提高音量、简短提问。 7.不要勉强要求评估对象回答其不愿回答的问题。 8.摒弃偏见，坦诚接受其所有信息。 常用的核实方法： 澄清：模糊不清的内容。 复述：进一步证实所述事实。 反问：以询问重复所叙述的事实。 质疑：主客观资料不符时。 解析：分析和推论信息，与患者交流。 第二节、健康资料 健康资料的采集 是运用医学基本理论、知识、技能有计划、有目的、系统地收集评估对象目前、过去健康状况及生活方式的主观资料，并进行判断的过程。 主要内容： 收集资料的方法 资料的来源、类型 健康史的内容 健康史的采集方法 注意事项 一、健康资料的来源 资料按来源可分为两大类。 1、主要来源：被评估者本人 ，最可靠。 2、次要来源 被评估者的家庭成员或关系密切者、其他健康保健人员 、事件的目击者、目前或以往的健康记录或病历。 二、健康资料的类型 1、按健康资料来源分类 （1）主观资料 通过与评估对象会谈获得的资料，包括评估对象的主诉、其他人员述诉评估对象健康状况的描述。 （2）客观资料 通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关的资料。 二、健康资料的类型 2、按健康资料的时间分类 （1）目前资料 （2）既往资料 二、健康资料的类型 症状是指评估对象主观述诉及其他人员的述诉。如“头像裂开了一样疼”、“感到四肢无力”等。 体征是通过评估发现评估对象机体组织器官形态功能异常改变，如肝脏肿大、肠呜音消失、心脏杂音等。 体征是形成护理诊断的主要依据。 三、健康资料评估方法 四、健康史的主要内容康史的主要内容 （一）一般资料包括 姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系电话、资料收集时间、资料来源及可靠性、入院时间、入院方式、入院诊断、医疗费支付形式等。 （二）主诉 本次就诊最主要的症状、体征及持续时间，也是本次就诊最主要的原因。 记录时应简明扼要，一般不宜超过20字，如“胸痛3天”。 （三）现病史 是病史的主体部分，记述患病全过程，是对主诉作进一步的阐述，包括内容： 1.最初发病时的情况 2.主要症状及其特点 3.伴随症状 4.疾病的发展演变过程 5.诊治过程及其效果 6.健康问题对评估对象产生的身心影响 （四）既往史 过去健康状况及患病经历，特别是与现病有关的患病情况。既往史内容包括： 1.既往患病史 2.预防接种史 3.外伤、手术史 4.过敏史 5.传染病接触史等 （五）目前用药史 包括药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应。 有助于对评估对象用药进行指导，以免发生用药不足、过量并预防毒性反应，同时也可了解其自我照顾能力。 （六）生长发育史 是反映其健康状况的重要指标之一 其内容包括： 1.出生及成长情况 2.月经史 3.婚姻史 4.生育史 5.生活史 （七）家族史 主要是直系亲属的健康状况及患病情况。 包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病及死亡情况，注意询问有无遗传性及家族性疾病、传染性疾病等，如肿瘤、糖尿病等。 提问：与遗传性疾病关系最小的家族成员是谁? （八)系统回顾 过去和现在的健康状况，了解以往已发生的健康问题与本次患病之间有无关系。 按戈登的11种功能性健康模式询问，也可按身体系统的顺序进行询问，即身体—心理—社会模式。 1.健康感知与健康管理型态： 2.营养与代谢型态： 3.排泄型态： 4.活动与运动型态： 5.睡眠与休息型态： 6.认知与感知型态： 7.角色与关系型态: 8.自我感知