颅脑损伤患者镇静的药物选择祥解.pptVIP

这一实验的临床意义： 颅脑创伤后，若存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。 脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多 临床上，针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，导致脑组织含水量增多。 恰当的治疗：外科快速的改变脑容量+非外科的缓慢、持久的减少脑含水量的治疗 丙泊酚输注综合征（Propofol infusion syndrome, PRIS） 丙泊酚输注综合征： 丙泊酚长期大剂量输注后出现的乳酸酸中毒、横纹肌溶解和心衰。 从颅脑创伤患者PRIS病例报告结果分析：长期大剂量输注丙泊酚本身并不足以引起PRIS，但却是其发生的必要因素。 危重患者中经常观察到的交感活性增高和皮质醇浓度升高，加速脂肪分解和氧化，从而导致FFA浓度的升高。 加快丙泊酚输注速度（可引起低血压），继而加快儿茶酚胺输注速度（可导致镇静水平下降），从而进入一个恶性循环。 预防丙泊酚输注综合征 建议输注速度不超过5 mg/kg.h-1 。 如果在此剂量范围内不能达到需要的镇静水平，应加用吗啡类、安定类、或中枢性的?2激动剂。 早期预警信号包括无法解释的乳酸性酸中毒、高脂血症和Brugada样ECG改变。如出现，应立即终止丙泊酚的输注。 颅脑损伤患者镇痛镇静剂剂量推荐 * 镇静剂 单次给药 持续给药 指南推荐 硫酸吗啡 0.01~0.15mg/kg 4 mg/h，按需滴定，可被纳洛酮逆转 咪达唑仑 0.02~0.08mg/kg 2~4 mg/h，可被氟马西尼逆转 芬太尼 2 μg/kg 2~5 μg/(kg.h) 舒芬太尼 10~30 μg 0.05~2 μg/kg 丙泊酚 0.5 mg/kg 20~75μg/(kg.min)，≤5 mg/(kg.h) 镇静剂 单次给药 持续给药 隆德概念推荐 芬太尼 - 2~5μg/(kg.h) 硫喷妥钠 2-3mg/kg 0.5~3mg/(kg.h) 咪达唑仑 - 5~20mg/h 美托洛尔 0.03~0.05mg /kg?6~8 iv 相应剂量持续输注 剂量推荐 咪达唑仑是颅脑损伤患者理想的镇静剂 序号 理想镇静剂特点 咪达唑仑 1 起效快 +++ 2 恢复快 ++ 3 易滴定 ++ 4 清除率可预测 ++ 5 降低颅内压 ↓ 6 降低脑血流 ↓↓ 7 降低脑氧代谢率 ↓ 8 维持大脑自身动态调节功能 √ 9 维持脑血管对脑PaCO2的正常反应性 √ 10 价格低廉 √ 11 心血管抑制反应小 √ Citerio G,et al.Curr Opin Crit Care. 2003;9(2):120-6. 咪达唑仑镇静有脑保护作用，能明显降低颅内压、改善血氧饱和度和大脑血管自我调节功能，因高甘油三酯血症和未充分镇静引发的治疗失败患者数明显低于丙泊酚 咪达唑仑对癫痫发作的控制和安全性优于丙泊酚 咪达唑仑镇静更安全：循环更稳定、无输注综合征 咪达唑仑——颅脑损伤患者理想的镇静用药 小 结 QA 1、下列哪一种镇静方式更适合机械通气患者？ （A）间断镇静 （B）连续镇静 （C）程序化镇静 （D）按需镇静 2、程序化镇静的核心环节是？ （A）镇静方案的设计 （B）镇静的监测与评估 （C）每日唤醒 （D）镇静镇痛的撤离 3、对神经重症患者，镇静治疗主要通过哪些机制发挥脑保护作用？ （A）降低脑代谢、控制ICP （B）辅助低温治疗 （C）控制癫痫持续状态 （D）以上均是 4、下列哪个药物对循环的影响最小？ （A）咪达唑仑 （B）丙泊酚 □右美托咪定 □其他 5、隆德概念推荐的BUNDLE里的咪达唑仑的剂量是？ （A） 1-3mg/h （B） 3-5mg/h （C） 5-20mg/h　　（D） ＞20mg/h 请使用E平台进行有奖问答 尊敬的各位老师，大家好，我是恩华……，今天很高兴能够和大家一起分享一个我们神经重症ICU非常常见的病种颅脑损伤在镇静方面的一些知识，颅脑损伤患者在选择镇静治疗时，到底该如何选择药物，什么样的药物对颅脑损伤患者更加有利呢？今天我和大家一起来探讨，分享一些最新的研究成果及相关知识。 * 我们先来看一下，根据GCS评分，如果将脑损伤的患者分成三类，每一类患者的镇静目标和方法都不一样。一类是GCS评分15~12分的患者，即意识状态基本清醒的患者。对于这部分患者的治疗和其他重症患者类似，重点是定时密切观察患者意识状态，使用快速苏醒的药物。二类是GCS评分9~11分的患者，给予刺激后患者有反应，但不能主诉。这类患者应给予以脑灌注为目标的程序化治疗，需要按需的镇痛镇静方案。第三类是GCS小于8分的患者，这类患者的镇痛镇静主要是以脑保护为目的，