耐药肺结核祥解.ppt

耐药肺结核化学治疗指南 青岛市胸科医院 邹悦 间歇疗法与每日用药 抗生素后效应( post -ant ibio tic effect , PAE)和药物作用后所产生的细菌延缓生长期是抗结核药物间歇使用的理论基础。鉴于用于耐药尤其是耐多药结核病化疗药物的不良反应往往要大于标准初、 复治化疗药物,为了将这类不良反应尽可能减至最低, 以提高患者对药物的接受性,并确保一个相对稳态的杀菌内环境, 原则上不推荐在耐多药结核病的化疗过程中采用间歇疗法,而建议每日用药,注射用药是个例外。当患者痰菌阴转或不能接受每日注射用药时, 可采用间歇用药,但每次用药量并不增加。 顿服与分次服用 绝大多数口服抗结核药物为浓度依赖型药物,应采用顿服法,其注射制剂也往往是这样,强调1 日量1 次注入,以求达到最佳的杀菌血药浓度。但是,第 5 组药物中的一部分属于时间依赖型药物, 例如阿莫西林克拉维酸钾和克拉霉素等,则以1 日量分次使用为佳。 逐步增量用药 部分耐药结核病对某些抗结核药物有严重的消化道反应,例如丙硫异烟胺,可考虑从小剂量开始逐步加量使用, 以提高患者对药物的可接受性。  1.化疗方案的制定条件 需要具备有质量保证实验室提供的药物敏感试验的结果和或地区耐药检测资料, 作为方案制定和药物选择的依据。 掌握地区既往用药情况和/或患者既往用药历史,了解既往各种药物应用总量及联合用药的情况,便于选择用药。 需要充分估计地区不同情况耐药病例的数量和二线药物使用的种类,频度,以便有把握地挑选用于耐药结核病治疗的药物品种。 对每一个体必须有一线抗结核药物敏感试验结果,其中异烟肼和利福平的药敏试验结果是最基本的要求,有条件的地区或单位应做二线药物的敏感试验,以确定耐药的种类。 必需具备提供充足药物的资金和渠道。 . 2 .化疗方案的设计原则 方案中至少选择 4 种以上有效的药物组成方案。治疗耐多药结核病药物品种应可达到5 种或以上。应以二线注射剂和氟喹诺酮类药物各1 种为核心,配以2~ 3种口服二线药和尚敏感的一线药组成方案。 未获药敏试验结果前应根据患者的既往用药史,选择未曾应用的或估计敏感药组成方案, 待获得药敏试验结果后再以药敏结果为依据调整方案。 方案中需包括1 种敏感的注射剂,耐药结核病至少连续应用3 个月, 耐多药结核病和广泛耐药结核病分别至少连续应用6 和12 个月。 在1~ 4组抗结核药物不足以组成有效的耐药结核病化疗方案时可考虑选择第 5 组药物, 组成有效方案。 3. 药物的选择 在口服二线药物中以选择对氨基水杨酸为佳,若考虑费用则选择丙硫异烟胺,在可提供环丝氨酸后, 亦应选择环丝氨酸。需要采用二种药物联合使用时选择环丝氨酸+ 丙硫异烟胺, 环丝氨酸+ 对氨基水杨酸;需要采用 3 种药物时选择环丝氨酸+对氨基水杨酸+ 丙硫异烟胺。 同一类药物不能在同一方案中联合使用, 例如注射用抗结核药物、 氟喹诺酮类药物等。 对利福平耐药的耐单药结核病,耐多药结核病,广泛耐药结核病,原则上不选择利福类药物。在选择氟喹诺酮类药物时原则上首选左氧氟沙星, 也可选择氧氟沙星,广泛耐药结核病可选用莫西沙星。由于莫西沙星与左氧氟沙星、 氧氟沙星具有不完全的交叉耐药性, 而且其最低抑菌浓度比后者低 2~ 4倍,因此、 当氧氟沙星或左氧氟沙星耐药时可考虑用莫西沙星替代, 但对后者耐药时则不能再使用前者。 4 耐药结核病的化疗方式和实施步骤 化疗方式 耐多药结核病的化疗方式有标准化治疗, 经验治疗及个体化治疗 3 种方式。这 3 种 方式也适用于单耐药和多耐药结核病。 标准化治疗 依据国家或地区耐药检测的资料而设计的治疗方案, 用于某一群体或同一类别的耐药患者。 经验治疗 是未获得药敏结果前采用的治疗方法, 避免病情的加重和耐药菌的传播。依据当地具有代表性的耐药检测资料和既往用药状况而设计的方案,当获得药敏试验结果后,及时对原方案进行调整的治疗方法。 个体化治疗 依据个体既往用药历史和药物敏感试验结果而设计的方案, 用于某个个体。 标准化治疗或经验治疗均可在获得药敏试验结果后必要时进行方案的调整,分别被称为标准化治疗及随后的个体化治疗; 经验治疗及随后的个体化治疗。 化疗实施步骤 无药敏结果就诊者 根据就诊患者的病史(病程) 和既往治疗史,估计耐药的可能性,并立即送检痰结核分枝杆菌培养,菌种鉴定和药物敏感试验。 根据既往用药的种类, 用药总量,联合用药的情况,采用未曾应用过的药物和估计可能敏感药、 设计经验治疗的方案予以治疗,或根据当地耐药调查资料采用标准化治疗方案。 获得