恶性心律失常急诊诊断及处理祥解.ppt

房室内差异性传导阻滞 分为时相性室内差异性传导与非时相性室内差异性传导两类。 （1）时相性室内差异性传导的心电图特征如下： 　　①激动的起源为室上性，一般是房性或窦性； 　　②QRS波群提前出现，提前越早，室内差异性传导越显著； 　　③QRS波群轻度增宽，多呈右束支阻滞图形，V1导联的QRS波群常呈三相（rSR 或rSr）； 　　④QRS起始部向量与窦性心室波群相同； 　　⑤额面QRS电轴0°～+100°。 （2）非时相性室内差异性传导的心电图特征如下： 　　①主要表现为房室交界性逸搏或逸搏心律的QRS波群增宽畸形； 　　②其发生与起搏点位置异常以及其传导径路与正常不同有关；此类较少见。 Ashman现像 心房颤动伴时相性室内差异传导－呈不同程度的右束支阻滞图形 A-WPW综合征并房颤 心室率快而不规则，常达200 bpm以上，QRS波群宽大畸形 预激并房颤者 心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。 当平均预激性RR间期≤250ms或最短预激性RR间期≤180ms时，患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。 治疗：抑制旁道传到，控制室率；改变心房肌不应期和传导速度，终止房颤 预激并房颤者 药物 普鲁帕酮 普鲁卡因酰胺 胺碘酮 高危预激综合征和药物治疗不佳者，直流电复律 病态窦房结综合征 心电图检查 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非由药物引起。 窦性停搏与窦房阻滞 心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作。 在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。 电生理检查 窦房结恢复时间测定。 传导时间测定。 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征-慢快综合征 完全性房室阻滞 房室无传导，逸搏心率比房率慢 阻滞发生在房室结时，逸搏频率为40－60次/分；阻滞发生在结下，逸搏频率小于40次/分， 逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRS波群，逸搏点在希氏束分叉以下时为宽QRS波群 完全性房室阻滞 完全性房室阻滞 研究发现，SSS 和高度AVB 的患者，QT 间期延长者随着心率减慢，QT 间期增加的量明显大于QT 间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和猝死 心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT 间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律失常 心动过缓疾病：危险性认识不足！ 缓慢型恶性心律失常治疗 永久性起搏器植入 关于抗心律失常药物的评价及应用 利多卡因 传统曾多选用利多卡因，因为： ——医生十分熟悉 ——应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： ——认为在终止心动过速方面疗效相对不好 ——而短期大量应用出现副作用的可能性很大 ——汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降 (从2005年---2010年CPR指南都未推荐) 胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。 胺碘酮 应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。 ——胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好 ——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次快速静注） 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷 胺碘酮 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。 不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。 静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟以上缓慢静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定 静脉维持最好不超过3～4天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间 静脉胺碘酮的剂量 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量 有人在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg 此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。 胺碘酮 关于顽固室速/室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因 应确定