心律失常药物治疗进展(医师协会)祥解.ppt

 心律失常药物治疗进展北京阜外医院心内科急症抢救中心杨艳敏 心律失常治疗的趋势 对心律失常的危险分层成为治疗的基石 循证医学的结果更新了治疗的观念 急诊治疗更加注重效率 长期治疗更加强调预后 “基质”治疗成为研究的热点 非药物治疗（ICD、射频、CRT等）突飞猛进 新的抗心律失常药物出现不多，且重点在房颤的治疗 抗心律失常药物评价 Ⅰ类抗心律失常药物 Ⅰa类奎尼丁主要用于房扑、房颤转律和复律后窦律的维持。由于其不良反应，且有报道在维持窦律时死亡率增加，近年已少用 Ⅰa类普鲁卡因胺用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率，或鉴别不清的宽QRS心动过速。它至今还是常用药物，但在我国无药供应 Ⅰb类美西律用于控制室性心律失常，仍在使用 抗心律失常药物评价 Ⅰ类抗心律失常药物 CAST试验后Ⅰc类药物应用受限 Ⅰc类氟卡尼及普罗帕酮口服或静脉均证实可转复阵发性房颤 Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮、莫雷西嗪。可用于室上性、室性心律失常。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用 抗心律失常药物评价 利多卡因在持续性室速中的应用 应用基础： 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好 另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔（sotalol）效果差 抗心律失常药物评价 利多卡因在持续性室速中的应用 应用地位－来自国际心肺复苏指南 利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。应首先选择静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂。利多卡因是第二位的选择 －单形性室性心动过速伴有： 1.正常心功能； 2.受损心功能 －多形性室性心动过速伴有： 3.正常QT间期； 4.延长的QT间期 抗心律失常药物评价 利多卡因在持续性室速中的应用 应用地位－来自国际心肺复苏指南 －控制有血流动力学影响的室早（未确定类） －血流动力学稳定的室速（Ⅱb） －静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类） 抗心律失常药物评价 Ⅰ类抗心律失常药物 利多卡因在急性心梗中的应用 多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 －－将症状出现6小时的急性心梗随机分为利多卡因组及 非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗 －－利多卡因冲击量50mg/次，每2分钟一次，共4次。继之 静脉维持3mg/分维持12小时，2mg/分维持36小时 －－比较院内死亡率及室性心律失常发生率 －－利多卡因组VF发生率低（2.0%：5.7%），但有增加死 亡率的趋势 Meta分析应用利多卡因没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用 抗心律失常药物评价 Ⅰ类抗心律失常药物 利多卡因 -- 抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮 -- 抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近 --利多卡因能引起心脏asystole(见于AMI、院外VF复苏和CABG中) 抗心律失常药物评价 2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见 --利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用 --但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 --利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 (未确定类). 抗心律失常药物评价 Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂 β阻滞剂可降低室颤的发生率 尽管至今为止没有大规模单独使用β阻滞剂治疗心律失常的试验资料，但所有指南和专家共识几乎一致地认可β阻滞剂在治疗心律失常中地地位 在室性心律失常风暴中（定义是持续室速每天发作超过2次以上），β阻滞剂的效果有时是十分显著的。 控制房颤心室率为Ⅰ类适应症 在抗心律失常药物的联合治疗中，十分推荐β阻滞剂与胺碘酮的联合 可以作为抗心律失常药物治疗的基石 Ⅲ类抗心律失常药－胺碘酮 抗心律失常作用明确，广泛应用于室性及室上性心律失常 心血管副作用相对少 近年来静脉胺碘酮关注的热点主要为 －房颤治疗 －围手术期房颤防治 －不良反应监测 室性心律失常治疗方面新的文献较少 －院内发生心脏骤停患者胺碘酮的应用评价 －新型水溶性胺碘酮制剂的应用 抗心律失常药物评价 Ⅲ类抗心律失常药－胺碘酮 胺碘酮总的长期生存益处还有争议 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获