老高血压相关心力衰竭临床处理张湘祥解.pptVIP

老年高血压相关心力衰竭临床处理 上海市周浦医院老年医学科 张湘 老年期人体生理功能变化 若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%） 60岁 100岁 基础代谢 -8 % -20 % 心输出量（安静时） -20 % -45 % 肾血流量 -30 % -65 % 肺功能 -30 % -70 % 肝血流量 -30 % -60 % 体液总量 -10 % -25 % 因此老年人易出现用药中毒。 心脏功能 早期：左室舒张功能障碍 收缩功能正常 心室充盈异常及充盈压上升 肺或体循环淤血 晚期：出现左室收缩功能不全 全心衰 高血压和心衰存在因果关系1 我国17个地区的调查结果显示，高血压史引起心衰的主要原因之一 高血压和心衰存在因果关系2 弗明翰研究20年随访结果也显示心衰发生的归因风险中高血压最高，超过了冠心病、糖尿病 高血压和心衰存在因果关系3 从高血压发展到心衰是一个长期、持续、不可逆转的过程。我们将这一过程概括为“ABCD”四个阶段：阶段A为高血压，阶段B出现心脏结构性改变，阶段C出现慢性心衰，阶段D为终末期心衰阶段。 高血压和心衰存在因果关系4 现在我们知道HFpEF是可以演变为HFrEF的，但是却不知道HFrEF是否能反过来演变为HFpEF。这也是争论的一个问题 高血压和心衰存在因果关系5 控制高血压使新发心衰的危险降低50% 预防高血压进展至心衰 我国新的心衰指南中列出了心衰发展的四个阶段。 虽然我们无法遏制这个过程，但是可以减缓其发展。所以说重在预防。 预防策略之一 阻断阶段A到B的发展，阶段B到C的发展，贯彻早期识别、早预防、早干预的原则 防治策略之二 阻断神经内分泌（RAAS和交感）过度激活，积极控制血压水平 我国2014年心衰指南对慢性HFrEF的治疗步骤 第一步，利尿剂（只要有液体滞留） 第二步，ACEI或β受体阻滞剂 第三步，ACEI+β受体阻滞剂（黄金搭档） 第四步，醛固酮拮抗剂如螺内酯（金三角） 第五步，伊伐布雷定 老年高血压HFREF参照指南 收缩功能衰竭特别是老老年缺少治疗方面循证医学资料。目前只有小规模观察，结合指南可作个体化参考！ 无症状---ACEI或ARB、β受体阻滞剂 有症状--- 初始小剂量应用利尿剂是基础，ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、（地高辛），慎用钙拮抗剂！！ 合并疾病的治疗，注意防止或减少药物的相互作用 密切监测肝肾功能，选择影响小的药物（如肝肾双通道ACEI---福辛普利等） 托伐普坦 已经和正在进行的临床试验对治疗心力衰竭有很大价值，尤其对老年患者。 伐托普坦阻断精氨酸血管加压素（AVP），即抗利尿激素受体——V2受体，对抗AVP的抗利尿作用。保钠、利尿，改善心衰患者血流动力学、纠正低钠血症和预防心室重塑，进而降低心衰患者的死亡率。 国外已经完成III期临床，我国II期临床正在进行，观察口服该药后包括心力衰竭在内引起非低容量性、非急性低钠血症患者的疗效和安全性 心力衰竭治疗：中成药 心力衰竭治疗：中成药 芪苈强心临床研究证实 芪苈强心改善心衰患者的心功能、缓解临床征候、提高LVEF，提高患者的生活质量及降低住院率； CHF患者标化治疗的同时联合芪苈强心胶囊后疗效更好； 未发现与芪苈强心胶囊相关的不良反应； 是目前治疗慢性心力衰竭安全有效的中药制剂 。 用药注意事项 老年患者往往是多种病集一身，吸收和利用功能下降，肝肾功能下降的特殊群体。 服用药物易发生不良反应，是一般成人的5倍左右。 药物剂量应低于成年人常用剂量，个体化用药。 注意联合用药：两种药潜在相互作用为6%，五种药为50%，八种药高达90%-100%。临床上，如果一个老年人合并多种疾病，则尽可能控制用药在5种以内。 不要滥用保健品！ 实行追踪监护：50%的患者用药会出差错。家人和医护人员共同监护。 降压目标建议：SBP降至140-150mmHg，DBP不应低于60-70mmHg。血压波动大，可以适当放松目标值。 用药注意事项 联合降压方案首选利尿剂和钙拮抗剂，但重视钙拮抗剂发生水肿问题，注意电解质的问题。 遵照高血压