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慢性心衰的诊断与治疗 主讲：张梦玺 心衰 - 心血管事件链的最后阶段 心血管事件链 “基本上，心脏疾病是一系列疾病延时间发展而成的统一体。它以危险因子为开端，中间经过诸如急性心梗等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待.” Mandeep Mehra, M.D. Head of Cardiology University of Maryland Medical Center 心衰危险因素 高血压是 心衰最主要的危险因子 – 使心衰危险增加3倍 (AHA 2005) 75% 的心衰患者曾患高血压 (AHA 2005) 约 65% 的心衰由冠状动脉疾病引起。 35% 由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌炎或原发性心肌病引起 (Chobanian et al. 2003) 年龄和冠心病是心衰的主要决定因素，其他预测因子包括高血压、糖尿病、吸烟和肥胖 慢性心衰发病率 心衰预后 心衰患者死亡率高，平均寿命低于多种常见类型肿瘤; (Ho et al. 1993) HF 高死亡率： 25% 新发患者在1年内死亡 (ESC 1999 1979 年至 1999年间, 心衰引起的死亡增加 145% (AHA 2005) HF 中位生存时间约为诊断后 1.7–3.2 年 (Kannel et al. 1988; Kannel 1991) 心衰反复入院治疗很常见，超过50% 患者半年内即再入院治疗 (Krumholz et al. 1997, Vinson et al. 1990, Burns et al. 1997) ACC和AHA于1995年首次公布了心力衰竭的诊断和治疗指南，采用了一种新的心力衰竭分级方法，包括了该疾病的发生和进展，将心衰分为4个阶段。 A.有发展为心力衰竭可能的高度危险，没有心脏结构性病变； B.有心脏结构性病变，但从未出现心力 　衰竭症状； 此分级方法是纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方法的补充，而不是替代（不包括急性心衰及儿童心力衰竭）。 心力衰竭作为临床综合征的特点 慢性心衰的诊断与治疗 一、心力衰竭的概念 1.?心力衰竭的定义 心力衰竭是一种复杂的临床综合征,是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈或射血能力的结果。 慢性心衰的诊断与治疗 主要特点：　 　 (1)呼吸困难 (2)乏力 (3)运动耐量受限 (4)体液潴留 　２.?心力衰竭是一种症状性疾病 许多研究表明心脏工作能力与症状之间关系很小： 低的射血分数——可无明显症状 正常射血分数——可出现严重症状 收缩功能受损的严重程度与心功能受损不一致的可能原因： 　　 1)??????心室舒张不良 　　2)???? 瓣膜返流 　　3)???? 心包限制 　　 　　 3.??心力衰竭是一种不断发展的疾病 左室功能不全来自心肌损伤或应激反应。主要特点： 左室几何形状发生变化 心脏扩大 肥厚 渐变成球形 心肌重塑过程 加速心室重塑进程的因素： 1)???循环和组织中的去甲肾上腺素 2)??血管紧张素Ⅱ 3)??醛固酮 4)??内皮素 5)?血管加压素和细胞因子 作用环节： 1)??通过增加血管的血流动力学张力 2) 对心脏细胞的直接毒性作用，刺 激心肌纤维化 慢性心衰的诊断与治疗 (8)心肌活检 慢性心衰的诊断与治疗 液体潴留可减低ACEI 作用，增加β受体阻滞剂风险 6.心衰的发展分为4个阶段 慢性心衰的诊断与治疗 慢性心衰的诊断与治疗 慢性心衰的诊断与治疗 慢性心衰的诊断与治疗 二、关于心力衰竭治疗的新观点 （三）有症状左室功能不全的病人 1、一般措施 限盐 运动量适当 避免三种药物的应用 ①抗心律失常药(胺碘酮除外） ②钙拮抗剂(氨氯地平除外） ③非甾体抗炎药（降低ACEI及利尿剂的疗效） 2、常规使用的药物 利尿剂---心衰治疗的基石 慢性心衰的诊断与治疗 心衰患者肾脏钠潴留是由于被激活的 抗利尿素心房钠肽及肾脏前列腺素 的利钠作用 慢性心衰的诊断与治疗 慢性心衰的诊断与治疗 ACEI使用方法及注意事项： ①从小量开始，逐渐加量，直达目标剂量 ②开始1－2周检测肾功能，血钾 ③治疗前需调整好利尿剂的剂量 慢性心衰的诊断与治疗 以上为应用?受体阻滞剂治疗 慢性