肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫重点.ppt

肺癌根治术中的淋巴结清扫 胸心外科 薛磊 淋巴结清扫存在争议 外科治疗是非小细胞肺癌(NSCLC) 的主要治疗手段，但其5 年生存率仍在30 %～40 %之间,治疗失败的主要原因是术后转移和复发。 纵隔淋巴结转移率在NSCLC的患者中约占20～40%,是预测患者预后的重要因素之一。 现今争议的焦点在于淋巴结清扫的范围及其是否能提高NSCLC 分期准确性及改善患者生存期。 1978 年Naruke 肺癌淋巴结分布图 1 区:最高纵隔; 2 区:气管旁; 3 区:气管前(3a 为前纵隔;3p 为气管后或后纵隔) ; 4 区:气管、支气管;5 区:主动脉下;6 区:升主动脉旁;7区:隆突下;8 区:隆突下食管旁;9 区:下肺韧带;10 区:肺门;11 区:叶间;12 区:叶支气管旁?上、中、下叶;13 区:段支气管旁;14 区:亚段支气管旁 N2淋巴结 上纵隔淋巴结： 1最高纵隔 2上气管旁 3气管前及气管后 4下气管旁(包括奇静脉淋巴结)主动脉淋巴结 5 主动脉弓下(主动脉窗，亦称Bottalo淋巴结)； 6主动脉旁(升主动脉或膈神经) 下纵隔淋巴结： 7隆凸下 8食管旁(隆凸水平以下后方紧邻食管处) 9下肺韧带 N1淋巴结 10肺门 11叶间；12肺叶；13肺段；14亚段 1 以1978年Naruke等设计的肺及纵隔的淋巴结分组图为基础，是目前临床应用最广泛的分区法。 2 1997年,美国抗癌协会根据Naruke介绍的淋巴结分布图，将纵隔淋巴结分为9组：1.最上纵隔组；2：上气管旁组；3：血管前气管后组；4：下气管旁组；5：主动脉弓下组；6：主动脉旁组；7组：隆凸下组；8组：食管旁组；9组：肺韧带组。 SML 与 LS SML 是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术 LS 即主要强调将肉眼观察怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴结摘除。 目前国际上关于淋巴结清扫的最大争议 支持SML论据 1978 年日本Naruke 建立肺癌淋巴结分布图后, 完全纵隔淋巴结清扫自20 世纪80 年代以来一直被认为是NSCLC 手术治疗标准的必要组成。 ①有利于准确分期，指导术后辅助治疗; ②不会增加手术风险; ③可以在一定程度上提高局部控制率，提高患者5 年生存率。 纵隔淋巴结清扫示意 清除右上纵隔及右前纵隔淋巴结：沿气管与上腔静脉之间纵行剪开纵隔胸膜，上至胸膜顶暴露锁骨下动脉及头臂，下至右主支气管，必要时可将奇静脉切断。注意勿损伤喉返神经和膈神经，结扎汇入上腔静脉的小静脉属支。 从左主支气管水平至下肺韧带，切开下部纵隔胸膜，此法显露隆突下淋巴结（7），下肺韧带淋巴结（9） ，食管旁淋巴结（8）。 隆突下淋巴结清扫图：前方可以用钝性锐性结合的方法与心包分离；后方与食管游离，最终整块淋巴结与基底部左主支气管游离。器械：sponge stick 主肺动脉窗淋巴结清扫：将肺门前方的胸膜环形切开，暴露左肺动脉主干，左膈神经和左迷走神经。 5、6组淋巴结从主动脉弓内剥离，钝性或锐性推开迷走及膈神经，尤应注意保护左迷走发出的喉返神经根部。 左侧隆突下和下纵隔观 支持 MS 证据 1 减少创伤和并发症 2 对原发病灶较小者，清扫不能提高分期 3 清扫并不能提高局部控制和减少远处转移 4 清扫并不能提高生存率  纵隔淋巴结的清扫仍是当今肺癌外科研究的热点。 其临床意义的揭示需要大规模前瞻性随机对照研究，需要更新、更可靠的术前分期诊断手段以及分子生物学技术在分期中的应用。 systematic mediastinal lymphadenectomy，　　　　　　　　　　　SML 是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术。 按Mountain　1997年修改的淋巴结分布图， 右侧肺癌清扫的区域包括最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、前纵隔淋巴结、下气管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12组淋巴结。 左侧肺癌清扫的区域包括上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12组。 mediastinal　lymph node sampling，LS 在肉眼观察基础上再按照原发肿瘤部位的不同，常规切除某一站或某几站的淋巴结，如肺门淋巴结(10～12组)和