腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理-北京重点.ppt

病例二 主诉：绝经21年，阴道不规则出血4月余 现病史：绝经21年，阴道出血，诊刮病理为：子宫内膜癌 手术：腹腔镜下子宫内膜癌根治术 术后情况 d8 测残余尿为5ml，给予拔除尿管 d17 阴道排液；膀胱美兰试验未见异常，考虑为输尿管阴道瘘 d19 膀胱镜--膀胱内壁完整，两侧均未见喷尿 输尿管导管插管--两侧均失败 诊断 双侧输尿管阴道瘘（泌尿科建议三月后手术） 处理 结局 超声引导下双侧肾盂穿刺造瘘 三月后自行愈合 病例三 主 诉：阴道接触出血1年，发现宫颈病变1月 现病史：绝经10年，出现少许血水样阴道分泌物1月，宫颈活检病理结果为宫颈中低分化鳞癌 辅助检查：双肾输尿管膀胱超声未见异常 诊断：宫颈中分化鳞癌IIb期 手术：腹腔镜下宫颈癌根治术 术前准备：上级医师查房建议术前行双侧输尿管双J管植入术 实际操作：膀胱镜下行右侧输尿管双J管植入术 术后天数 体温 尿量 引流量 d1 36.5 /淡红 100ml d2 36.6 /淡红 25ml d3 36.8 3800ml 10ml d4 37.2 0ml d6 37 10ml 诉活动后出现阴道流液 淡黄，约200ml d7-8 35ml 未诉阴道排液 d9 850ml 1950/淡黄（活动后出现） 引流液：尿酸632.8、尿素93.76、肌酐1523.6（umol/L） 怀疑为输尿管瘘 d10 1520ml 635ml d11 36.6 1080ml 990ml d13 37.6 550ml 1900ml d14 36.6 400ml/暗红 910ml/暗红 考虑为输尿管瘘 泌尿科会诊意见：术后2周，不适合行修补术 术后天数 d17 超声引导下左侧肾盂穿刺造瘘术 d41 泌尿科会诊建议行膀胱镜检查+左侧肾盂造影 肾盂造影：左侧输尿管显影清晰， 全程无造影剂外渗； 输尿管膀胱吻合口无造影剂渗出。 考虑输尿管瘘已自行愈合 术后发现的损伤处理之输尿管损伤 术后输尿管膀胱移植术.mpg 术后发现的损伤处理之膀胱损伤 经阴膀胱阴道瘘修补术 一个外科医生的手术能力是对病人道德上的承诺！ ——Te Linde’s 谢 谢！ * 腹腔镜手术泌尿系损伤及处理 解放军总医院妇产科 泌尿系统与妇科手术 输尿管为一细长的肌性管道， 长约20~30cm，分为三段 即腹段、盆段、壁内段 广泛子宫切除术 ------盆段输尿管 应尽可能保留输尿管盆段上段之壁层腹膜 打隧道时游离输尿管盆段下段及避免损伤壁内段 腹主动脉旁淋巴结清扫术 ------腹段输尿管 膀胱与妇科手术 膀胱宫颈间隙 膀胱旁间隙 膀胱旁间隙 构成 阔韧带前叶 膀胱腹膜 盆腔侧壁的壁层腹膜 解剖步骤 切断圆韧带 横向打开膀胱返折腹膜 下推膀胱即可暴露此间隙 膀胱宫颈间隙 膀胱和宫颈见疏松结缔组织 打开膀胱返折腹膜 分离膀胱宫颈间隙 下推膀胱至阴道壁 301Hospital 腹腔镜手术损伤发生的特点 热损伤性 损伤的迟发表现性---术后2周左右 处理损伤时间的“尴尬性” 术后炎症反应对修补成功的影响 损伤对患者日常生活的影响 损伤的发生 输尿管损伤一 输尿管隧道附近 输尿管损伤二 骑跨髂血管处损伤 膀胱损伤一 膀胱损伤二 如何发现术中损伤之----输尿管 腹腔镜手术例数 输尿管损伤情况 Mac-Cordick 523（所有妇科腔镜手术） 1（0.19%） Park 52（宫颈癌根治术） 2（3.8%） 我院 220（宫颈癌根治术） 5（2.2%） 腹腔镜手术中输尿管损伤情况 术中发现的原因 手术结束前沿输尿管走形仔细检查 有无管状断端-相邻的两个 尿管是否扩张、增粗 沿途有无“漏水处”（小的破口很难发现） 沿途有无因电凝造成的局部颜色发黑面积较大处 “出血”（术中所见的红色液体对于外科医师而言，首先是出血或渗血） 所谓“血”的性状—有无血块、是否为稀水样 尤其对于无明显出血处，但仍持续有“血”渗出 常见输尿管损伤发生的原因 广泛手术打输尿管隧道时 高位结扎卵巢骨盆漏斗韧带时 剖宫产致使粘连，输尿管走形改变 深部浸润型子宫内膜异位症累积输 尿管，正常解剖位置改变 手术过程中经常观察尿液颜色、尿液量 尿袋有无充气 “出血” 所谓“血”的性状—有无血块、是否为稀水样 尤其对于无明显出血处，感觉上有很多渗出时 看见气囊 手术结束前可将膀胱充盈，观察有无变薄处 如何发现术中损伤之----膀胱 盆腔“血水” 修补损伤 输尿管植入术.mpg 修补损伤之----输尿管 经腹输尿管损伤修补 修补方法 腹腔镜下膀胱损伤的修补 术后损伤的发现 术