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上海市居家养老服务补贴申请审批表 区县／街镇 申请人姓名 编 号 申请日期 上海市居家养老服务补贴申请审批表 ～服务申请人填写～ 一、个人资料 姓名 身份证号码 性别 社保卡号 民族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上 出生年月 曾从事职业 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 户籍所在地 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 居住地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 居住地邮编 住宅电话 移动电话 代理人姓名 与申请人关系 代理人地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 二、目前生活状况 经济状况 □退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴 居住状况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 二、目前生活状况 (续)