骨关节炎的药物治疗进展教程分析.ppt

(#) 骨关节炎的药物治疗进展 骨关节炎－老年人致残的头号病因 骨关节炎是关节软骨的退行性病变，表现为关节边缘骨质增生，并有症状和体征。 骨关节炎通常以疼痛为主要症状，负重时加重，一般都有晨僵。 检查时可有压痛，骨骼粗大，活动时有摩擦感，关节功能有不同程度限制。 骨关节炎的流行病学 地点 普查人数 骨关节炎发病率 上海 13451 13% 汕头 2040 10.8% 北京 2063 38.7% 78.5%（60岁以上） 我国第四次人口普查 (1990) 60岁以上已达8.59% 60岁以上的总人口在中国已达1亿 骨关节炎的病因 骨关节炎病因不明，牵涉到生物力学，生物化学与基因因素等多方面，治疗上只能减轻疼痛，改善关节功能。 骨关节炎的分类 原发性 继发性 继 发 性 外伤性 先天性 局部性（髋臼发育不良） 全身性（粘多糖体病） 代谢性（痛风，假性痛风） 骨坏死 各种关节炎后遗症（RA，AS，SA，TB化脓性，血友病等） 骨关节炎临床表现 慢性关节痛 关节僵硬，弹响 继发性滑膜炎引起的肿胀 关节活动受限（特别是游离体） 关节畸形 X 线 表 现 关节边缘骨质增生 关节间隙变窄 软骨下骨硬化，囊性变与腐蚀 关节损毁和畸形 骨关节炎的非手术治疗 非药物治疗 药物治疗 社区医疗 1、科普教育 2、参加俱乐部 3、分发小册子 4、看录象 5、医疗单位组织的医学咨询活动 6、电话热线 7、职业治疗 体重超标者应降低体重 Toda等报告了一组40例体重过高的膝关节骨关节炎病例制定了饮食与运动计划后，6个月内平均减肥了3.9公斤，其结果是骨关节炎症状明显好转。 Toda Y: J.Rheumatol.25:2188,1998 坚持18个月有氧操后疗效优于标准的药物治疗 Ettinger WH:JAMA,277:25—31,1997 理疗体疗师的工作 1、活动关节的锻炼 2、增强肌力的锻炼 3、弹拨髌骨 4、保护关节，节省能量 5、家庭用理疗器具 6、帮助病人正确应用辅助工具 辅助工具与支具 1、手杖、拐杖 2、保护器，如护膝 3、步行器 4、纠正内翻、外翻畸形的矫形支具 美国疼痛协会最新临床治疗指南 美国疼痛协会（American Pain Society,APS）2002年3月15日在巴尔的摩重新制定了由关节炎引起的急慢性疼痛的临床治疗指南 第一个跨学科的，以循证医学为基础的关节炎疼痛临床治疗指南 治疗方法：强调综合治疗，包括 疼痛的评估 药物治疗 营养与运动 病人和家庭的教育 APS对关节炎疼痛的治疗指南 (一) 对各种关节炎治疗前，应先对疼痛和功能作全面评估。 轻度关节疼痛： 对乙酰氨基酚: 较少副作用，价廉。 APS对关节炎疼痛的治疗指南 (二) 中重度OA、RA引起的关节疼痛： COX-2特异性抑制剂：镇痛作用强且无胃肠道不良反应。 非选择性NSAIDs：对乙酰氨基酚和COX-2抑制剂无效，而且无NSAIDs胃肠道不良反应的危险因素时使用。同时服用一个胃肠保护药物有可能减轻胃肠道的损伤。 APS对关节炎疼痛的治疗指南 (三) 阿片类药物：对COX-2特异性抑制剂和非特异性NSAIDs无效的严重关节炎疼痛 外科手术：药物治疗无效和功能严重受损患者 对乙酰氨基酚仍是首选药物 1、可以取得如同应用NSAIDs一样的效果而减少 NSAIDs所致的副作用 2、对有明显炎症的则效果不如布洛芬(Bradley,1992) 3、在缓解休息痛与运动痛方面亦不如NSAIDs(Eccles,1998) COX-2特异性抑制剂 对乙酰氨基酚无效或症状重者需改用其他药物。 改药前必须对病人的胃肠道进行评估，特别是上消化道出血的危险因子是否存在。 具有上消化道危险因素的骨关节炎选用NSAIDs时应首选COX-2特异性抑制剂 塞来昔布 罗非昔布 COX-2特异性抑制剂对血小板凝集与出血时间无影响 传统的NSAIDs具有抗血小板凝集与延长出血时间的弊病，一般要在手术前2周即停用，这些缺点对COX－2特异性抑制剂就不存在。 溃疡并发症的发生率数据来自II–III期临床试验中超过13000的病人 COX-2特异性抑制剂特点 疗效同传统NSAIDs 安全性高， 没有因抑制 COX-1引起的胃粘膜副作用 无抗血小板凝集与延长出血时间的作用， 胃保护剂 1、米索前列醇：每日600-800μg米索前列醇可减少POB近50% 2、H2受体拮抗剂效果稍差 3、质子泵抑制剂亦已广泛应用 阿片类药品 用于不能耐受曲马多的重度疼痛患者 透明质酸钠关节腔内应用 1、有随机对照试验证明透明质酸钠比安慰剂有