气管内插管术重点.pptVIP

气 管 内 插 管 术 一、气管内插管的适应证 1 、在全身麻醉时：呼吸道难以保证通畅者，如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者。 2 、气管内插管在危重病人的抢救。呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。 3 、某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等 二、气管内插管的禁忌症 1、绝对禁忌： 喉头水肿、 急性喉炎， 喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。 2、相对禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。 三、气管内插管的优点 1、保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物。 2、便于实施辅助呼吸和人工呼吸。 3、麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术。 4、可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸 四、插管前检查与估计 （一）复习病史 如有气短、声嘶等症状的，过去麻醉病史记录有插管滚难的更应注意。 （二）舌相对于咽部大小的评估 根据观察的，可分为四级：一级，可见悬雍垂，咽腭弓，软腭；二级，悬雍垂被舌面遮盖，只可见咽腭弓软腭；三级只可见软腭；四级，仅可见硬腭。三四级情况提示插管困难。 （三）下颌间隙的评估 下颌骨为口基底提供骨架，也为舌及后提供嵌入的空间。该容量的两个最重要的决定因素是下颌骨的水平长度及宽度。当空间相对较小（或舌相相对较大），舌组织不得不挤压喉头，使舌根部从后面挡住喉头，咽 轴与 喉轴夹角变锐。 评估这个间隙的方法是： 让病人后仰，用尺子测量 甲状软骨上切迹 到下颌骨 的距离，或测量下 颌骨的 水平长 度。甲颏距离大于 6cm或下颌骨水平长度大与 9cm表明容易插管；反之， 插管困难。 （四）关节活动度的评估 除了颞颌关节的活动性外上呼吸到的空间还受头颈活动所控制，特别是枕寰关节的活动。这是我们理解呼吸道管理的关键，也是声门显露困难与否的关键。 正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约90°~165°，老年人活动范围降低20%，风湿性关节炎或类风湿性脊柱炎病人可能完全不能活动，糖尿病人往往也伴有颈椎活动度降低。头在枕寰关节处仰伸度为35°，可因以下几种情况减小：颈粗短、先天性C1棘突突出或枕寰关节间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如强行头后仰会使颈椎中段前凸使喉头前移喉头暴露更加困难。 评估方法如图： 病人身体正中位， 尽力后仰后曲枕寰 关节，然后测量上 齿咬合面与水平面 的角度； 床旁估计可以病房门窗作为参考物，目测病人头后仰使头部矢状面之所成的夹角。后仰角度不低于25°为Ⅰ级、Ⅱ级难度，25°~15°Ⅲ为级，低于15°为Ⅳ级困难插管。 （五）一般情况 1、鼻腔 有无感冒鼻塞，有无鼻中隔偏歪，鼻息肉或鼻甲肥大等病理改变，过去是否有鼻外伤、出血史，以及鼻咽部手术史。 2、牙齿 （1）有无松动龋齿，或新近长出的乳齿恒齿。 （2）有无固定牙冠或牙桥。 （3）有无活动性牙桥或假牙。 （4）有无异常牙齿。 3、张口度 正常最大张口时，上下门齿间距3.5~5.6cm,平均4.5cm。2.5cm~3.5cm宽为Ⅰ度张口困难；1.2cm~2.0cm为Ⅱ度张口困难； 小于1cm者为Ⅲ度张口困难。 4、咽部情况 咽腔炎性肿物；喉病变及先天性畸形等病人，其可有正常的张口度，但因暴露困难无法插管，需考虑先做气管造口后插管 五、插管前准备 （一）插管前应准备的基本设备 选择合适的气管导管 准备合适的喉镜，导管内 导丝、吸引管、牙垫、 注射器等； 准备麻醉面罩和通气装置； 听诊器、氧饱和度监测仪 ； 插管钳； 吸引装置及吸引管； 麻醉药及肌松药。 （二）合适的气管导管的选择 大于一岁的小儿可按公司计算： 导管号（内径）=年龄（岁）/4+4 导管插入深度（到门齿）=年龄/2+1