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8月份质量问题改进措施有效性跟踪情况 1、方法： 1）查阅核心制度执行情况； 2）现场查看基础护理和专科护理落实情况； 3）访谈病人； 4）模拟病例考核。 2、效果各项措施在临床得到较好落实，效果评估如下： 输血查对规范，严格双人床边核对； 冰箱药品管理规范，需皮试药物与其他药物分区放置，标识醒目； 吸氧和转科记录规范。 主要评估内容 各项内容合格率 一、基础护理 1、卧位不符合治疗要求 2、未及时满足生活不能自理患者生活需求 二、专科护理 二、危重病护理 二、用药管理 1、抗生素应用时间安排不合理。 2、皮试结果单人观察，执行人医嘱签名不及时。 3、留置维护不规范（留置时间过长、敷贴未及时更换、血栓等并发症处理不及时） 实施改进措施 实施改进措施 实施改进措施 实施改进措施 实施改进措施（护理书写） 护理警讯时间分布 2010年跌倒发生趋势图 “1+3”案例分享：减少给药错误发生 问题描述 9月23日下午16:50左右，15床病人按电铃需换瓶，护士随即从药格里取来病人的灭滴灵药（原液）给病人接药（药袋上标有8AM），护士有疑问，随即问责任组，发现该药是病人的明日用药，随即换下。病人提出疑虑。 “1+3”案例分享：减少给药错误发生 根本原因分析 项目组成员从人、机、法、料、环5个方面去寻找此次给药错误的发生原因。 1.未严格执行三查七对制度。 2.对病人药物有怀疑时仍给病人用药，而不遵循先查询后用药的操作规程。 3.明日用药与今日用药虽已分开放置，但无明显标识。出于习惯性动作，误用明日用药。 “1+3”案例分享：减少给药错误发生 制度流程优化 1.制作温馨提醒牌“明日用药，请勿取用”。规定在下午摆药后由药班放在药格前面，并要求配制室玻璃窗上锁。 2.强调对病人所用药物有怀疑时，应遵循先查询后用药的操作流程。 3.晨会学习三查七对制度，强调落实核心制度的重要性。 * * 2010年 9月护 理 质 量 分 析 质 改 部 基础护理 病房管理 急救护理 专科及危重病人护理 护理书写 96.7% 护理书写 97.4% 病房管理 97.8% 危重病人护理 98.1% 专科护理 98.2% 基础护理 合格率 项目 98.9% 急救管理 1、病情观察和专科能力： 1）氧流量与记录不符合。 2）管道标识缺失。 2、心理和健康指导： 1）用药、饮食、入院宣教效果欠佳。 2） 患者有疑义时未及时给予解释安慰。 1、病情观察和记录： 1）护士掌握患者病情不全面 2）病情变化评估记录不及时 2、交接和转运 ： 1）床边交接班时皮肤变化未交接 2）转运途中相应防护措施未落实 三、安全管理和急救管理 1、不良事件上报流程欠熟悉； 2、手术病人初次下床缺跌倒预防宣教； 3、Braden评分与实际不符，高危患者皮肤防护措施不到位； 4、备用吸氧装置未处于应急状态。 三、护理书写 9.1% 90 总体缺陷 7.1% 14 1、出院病历排序错误。 基本要求 21.7% 43 1、危重病人记录： 1）跌倒危险因子评分、Braden评分与实际不符，病情变化缺动态描述。 3）基础护理、健康宣教代码记录不规范，前后不相符合或书写错行。 4）心电监护显示心律失常缺动态观察记录。 2、手术交接记录： 1）缺项或漏签名。 2）皮肤观察记录与实际不符 3、疼痛缺评分和动态评估观察。 4、针对病人重要过去史（糖尿病、高血压等）缺相应宣教。 评估记录 2.5% 5 跌倒危险因子、braden评分评分与实际不符 2、评估记录与医疗记录欠符合 首次评估 5.1% 10 1、临时医嘱漏签名 2、执行时间与实际不符 医嘱单 9.0% 18 1、添页后首日无体重记录 2、血压记录漏项 3、房颤心律缺描绘 体温单 发生率 发生例次 主 要 问 题 项 目 持续 首席护士 1）组织学习导管安全管理制度； 2）首席护士每日晨会交班时负责核查引流管标识情况； 3）对吸氧患者做好巡视和宣教，接班时及时查对氧流量记录情况。 专科护理 （管道护理缺陷） 2 10月20日前 护士长 1）督促分级护理制度的落实。 2）首席护士做好环节监控。 基础护理 1 序号 时间要求 责任人 措施 问题 10月20日前 护士长 1）组织学习医嘱管理制度和给药错误处理制度。 2）调整静脉输液顺序和各班职责，规范时间针的应用时间，确保用药间隔时间的合理。 用药管理 4 10月20日前 护士长 根据危重病人数量增加备用氧气装置的数量 备用氧气未处于应急状态 5 10月20日前 护士长 1）组织学习交接班制度和危重病人