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附件四 初中及高小學生交流活動資助計劃──「赤子情 中國心」2015 （第二輪申請） 活動及收支報告 .hk/attachment/tc/SMEP/forms/UOMreport.doc 下載Word版活動及收支報告使用。在有選項提供的部分，請在適當的方格內加「(」表示） 學校名稱：_____________________________________________________ 第一部分：計劃內容 行程名稱：_____________________________________________________ 目的： 交流地點： ( 香港： ( 內地： 省 市 行程日數： 天 活動日期 出席學生： 班／級 人 校長教師 人；師生合共 人 註：獲資助的校長教師數目，會按師生比例1:10（內地活動）計算 教師人數計算方法（特殊學校適用）： 請參考《戶外活動指引》附錄《有特殊教育需要學童參加戶外活動的教職員照顧者與學生比例》 殘疾／特殊教育需要類別 師生比例 學生人數 所需教師人數 總教師人數： 行程 活動內容 學習目的 第一天 活動前的學習準備（可選擇多項） 簡介會 ( 專題講座 ( 其他 交流活動中的學習模式（可選擇多項） 實地研習 ( 專題講座 ( 交流活動 參觀機構／企業 ( 探訪學校 ( 探訪居民 反思會 ( 其他 學生課業 專題研習 (( 其他 學習評估 問卷調查 ( ( 學員討論及分享 課業評估 ( 其他 延展 製作網頁及展板 (舉行滙報會 (播放相片短片 其他 第二部分：活動評估 請就整個交流活動計劃作出以下評估： 活動目的： 行程設計： 活動成效： 學生的學習表現： 總結及建議 第三部分：經驗分享 本校 同意／不同意* 向教育局提供下列有關本交流活動的資料，以具學校名稱／不具學校名稱*方式上載至「薪火相傳：國民教育活動」網頁.hk) ，供參考 *請刪去不適用者 有關資料可燒成光碟，隨本報告一併遞交 ( 行程示例 ( 刊物 (活動相片# ( 活動影片# ( 其他： #請附簡單文字說明 第四部分：收支報告 香港活動適用 學生 人： 內地活動適用 學生（基本資助 　　　人 　　　班／級 　　人 　　　班／級 　　人 　　　班／級 　　人 　　　班／級 　　人 學生（較高資助 　　　人 　　　班／級 　　人 　　　班／級 　　人 　　　班／級 　　人 　　　班／級 　　人 　　　班／級 　　人 校長教師 校長/教師基本資助 　　　人 總人數： 　　　人 總人數： 　　　人 # 茲證明參加內地交流活動的學生中，有 名符合較高資助額資格。當中有 名正接受半額或全額學校書簿津貼， 名正接受綜合社會保障援助。 實際支出 實際支出附單據副本證明如填妥之收支報告有任何修改，請在旁簽署確認。 支出項目 總支出 師生人數 人均開支 收據號碼 支總額： 實際 香港活動適用 項目 額港元 1. 初中及高小學生交流活動資助計劃──「赤子情 中國心」2015（第二輪申請）實際資助額（B 行程 　$ ( （學生 人 人） ( 天 行程 　$ ( （學生 人人( 天 2. 向參加者收費（扣除資助後，參加者須繳交的費用） 行程 　$ ( （學生 人 人（如有收費） 行程 　$ ( （學生 人人） 3. 其他資助 4.學校自行承擔的費用 （C）： 內地活動適用 項目 款額港元 1. 初中及高小學生交流活動資助計劃──「赤子情 中國心」2015（第二輪申請）實際資助額按實際參加師生人數註１　計算）（B 基本資助額的學生 較高資助額的學生 校長／教師 (a) + (b) + (c) 行程 $ ( 人 = $＿＿＿＿ $ ( 人 = $＿＿＿＿ $ ( 人 = $＿＿＿＿ 行程 $ ( 人 = $＿＿＿＿ $ ( 人 = $＿＿＿＿ $ ( 人 = $＿＿＿＿ 2.向參加者收費（扣除資助後，