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第三单元　外科休克 　一、休克概念休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征1．休克的根本问题是 A组织细胞受累 B低血压 C酸中毒 D心功能不全 E尿少答案；A．从病理生理角度看，休克的本质是 A低血压 B交感一肾上腺系统兴奋 C组织和细胞缺氧 D酸中毒 E心血管功能紊乱答案；C．循环骤停的临界时间是 A 1分钟 B 2分钟 C 4分钟 D 8分钟 E 10分钟答案；C病因病理 一切能引起机体有效循环血量锐减的因素，如严重创伤、失血、感染等都是休克的原。 休克的病理变化主要为微循环障碍、组织细胞和重要脏器功能损害。微循环定义：微循环是指微动脉与微静脉之间的血管中的血液循环（微循环包括血液、淋巴液和组织液在微血管、微淋巴管和组织间的循环），微循环还有组织器官微循环，它们的主要功能是运送养料（包括氧气和营养物质）运出废物（包括二氧化碳、乳酸和代谢产物）。 　　1? 系小动脉的终未部分，管壁有完整的弹力膜和数层平滑肌。平滑肌受神经和体液因素的调节，平时平滑肌就保持一定紧张度，维持血管壁的张力。由于平滑肌的舒缩可调节微循环的血流量，所以，又称微动脉是调节微循环血流量的“总闸门”。 　　2? 是微动脉的分支，其壁只有单层平滑肌，一般无弹力膜。后微动脉平滑肌的舒缩主要受体液调节。 　　3“分闸门” 它控制从微动脉进入真毛细血管的血量。 　　4? 是指位于后微动脉和微静脉之间，由内皮细胞、基腹膜和外膜构成的微细血管。真毛细血管相互交错、吻合呈网状，穿插手细胞之间，便于与组织液进行物质交换。 　　5? 真毛细血管最后汇流成微静脉。微静脉收集毛细血管网的血液。微静脉壁有平滑肌，受神经和体液因素的调节，是微循环的后闸门。 　　6 　　7 1．微循环障碍 ①微循环收缩期缺血性缺氧期：由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感肾上腺髓淤血性缺氧期难治休克期(DIC)，凝血。 2．细胞损害 休克时细胞缺氧，葡萄糖在乏氧代谢下致三磷酸腺苷(ATP)生成减少，ATP生成更加减少，影响内质网功能，蛋白质合成减少，削弱了机体免疫力。。 3．重要脏器损害 ①心：由于缺氧、酸中毒、高血钾、心肌抑制因子产生及冠状动脉 短路开放，肺动脉分支血流未经氧合即回流左心，休克中期肺毛细血管淤血引起肺间质水肿、肺不张、透明膜形成，造成肺泡通气与肺毛细血管灌流失衡，晚期则发生DIC，出现进(ARDS)；③肾：休克时的低血压和体内儿茶酚胺增 心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。 二、临床表现　　根据病程发展分为两个阶段：代偿期和抑制期（一）休克代偿期-休克早期(轻度)休克相当于微循环收缩期，持续时间短　　1.有效循环血量的降低在20%（800ml）以下，机体可通过提高中枢神经兴奋性、刺激交感－肾上腺轴的活动代偿循环血容量的减少。　　2.典型临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。　　3.血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小。尿量正常或减少。尿比重高pH值下降尿钾改变不明显尿钠高若处理及时、得当，休克可得到纠正。5．休克病人早期尿的变化哪项是错的 A尿量少 B尿比重高 C尿钠高 D尿pH值下降 E尿钾改变不明显答案；C6．关于休克代偿期微循环的变化，下 A动静脉短路开放 B直捷通路开放 C微动脉收缩 D微静脉收缩 E毛细血管内血液淤积答案；D（二）休克抑制期-休克期有效循环血量的降低在20%（800ml）以　　1.神志淡漠、反应迟钝，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端发绀，出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压更缩小。　　2.严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢冰冷，脉搏摸不清，血压测不出，尿少甚至无尿。还可有代酸表现。　　3.若皮肤、粘膜出现淤斑或消化道出血，表示病情已发展到DIC阶段。　　4.若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀或咳出粉红色痰，PaO2降至8kPa（60mmHg）以下，吸入大量氧也不能改善症状和提高氧分压时，常提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的存在。　　 [真题]．女性，45岁，遭车祸时左季肋部撞伤脾破裂。血压80／60 mmHg(10．6／8 kPa)，神志尚清楚，脉搏120次／分，表情淡漠，口渴，面色苍白。估计出血量达 A．400～500 ml B．600～700 ml C．800～1 600 ml D．1 700～2 400 ml E．＞2 400 ml 答案：C 试题点评：据患者临床表现诊断为休克中度，失血量应为20%～40%，因此选择C。 [真题]．成年病人因失血致意识模糊、血压测不到，估计失血量 A．800 ml B．1 000 ml C．1 200 ml D．1 400 ml E．1