临床诊断思维2013讲解.pptVIP

病历资料 程××，女，40岁，干部。 中上腹疼痛，伴恶心、呕吐1天，加重半天。 诊疗思维程序与解析 1.短时间内发生中上腹部疼痛，并伴恶心、呕吐，应考虑到哪些疾病？ 诊疗思维程序与解析 消化系统疾病：急性胃肠炎、消化性溃疡活动期、幽门梗阻、杌械性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎等 泌尿系统疾病：输尿管结石、急性肾盂肾炎、肾周围脓肿 循环系统疾病：急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、脾梗死 感染：肠道细菌感染、肠道寄生虫感染 2.根据病人的主诉，应如何进一步问诊？ 此次发病的诱因 病人于前晚参加宴会时进食了较多的油腻食物，并饮白酒150g 上腹痛的性质 餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现上腹偏左部位的疼痛，初起为阵发性隐痛，继之疼痛逐渐加重但尚可耐受。次日早食牛奶后腹痛加剧，因难以忍受而来院就诊。 有无放射痛 疼痛剧烈时放射至左侧腰背部。 呕吐的特点 发病当晚呕吐一次，为胃内容物，次日呕吐2次，呕吐物中自食物及黄色胆汁。 发病后曾如何治疗 一发病当晚曾去附近卫生院就诊，诊断为“胃痉挛”，肌肉注射654 - 2 10 mg后上腹痛稍有缓解，但2小时后疼痛又逐渐加重。 3.根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？ 重点询问病人有无胃肠道疾病及肝、胆、胰疾病史 在进行健康体检时曾做B超检查，提示“胆囊内有数枚结石，直径为0.3—0.6 cm”。有“慢性浅表性胃炎”病史，无其他胃肠道和肝、胆、胰疾病史。 有无类似发作史及高血压病史等 既往无类似发作史及高血压病史。 有无烟酒嗜好 不抽烟。在亲朋好友聚会或社交应酬时可喝一定量的酒 4.根据所获的病史，体检中应重点检查哪些部位？应注意哪些阳性体征？ 生命体征 T 37.9，Bp 112 /70，R 26次/分，P 88次/分 面容表情 急性痛苦面容 体位 自动体位 心肺 心肺检查无异常 腹壁 腹壁静脉无曲张，Grey - Tumer征（一），Cullen征（-）。 腹部压痛与反跳痛 上腹部及偏左腹肌稍紧张，压痛明显，并有轻度反跳痛． 肝、脾、胆囊、肾脏 肝脾肋下未触及，肝区叩痛不明显，肝浊音界位于右第6肋间，Murphy征（一），肾区无叩痛，各输尿管点无压痛。 腹部包块 未触及包块，移动性浊音（一）。 四肢 下肢无浮肿 5.根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？若医患双方条件允许，还可以做哪些特殊检查？ 血常规 Hb 122 g/L,RBC 4.6×l012/L,WBC 13.2×l09/L,N 0.85, 尿常规 无异常。 淀粉酶 血淀粉酶1200 U，尿淀粉酶2 100 U（均为Somogyi法） 血糖 5.8 mmol/L。 血电解质 血清钾、钠、钙、磷及氯化物均在正常范围。 腹部CT、B超 6.根据病史、体检和实验室检查结果，该病人的诊断依据及鉴别诊断是什么？ 诊断：急性胰腺炎（水肿型） 诊断依据 (l)突发性中上腹痛，持续存在并逐渐加重，伴有恶心、呕吐。 (2)发病前曾进食较多量的油腻食物，并饮白酒150 g。 (3)上腹部腹肌紧张，压痛明显，并有轻度反跳痛。 (4)血白细胞总数及中性粒细胞百分比增高；血、尿淀粉酶增高；淀粉酶一肌酐清除率比率超过正常。 (5)B超检查发现胆囊结石，并见胰腺轻度肿大。腹部C1查发现胰腺体积增大。 鉴别诊断 (1)急性胃肠炎：常有不洁饮食史，病人通常除有恶心 外还伴有腹泻，血、尿淀粉酶均无升高，本例可排除。 (2)消化性溃疡穿孔：一般来说，消化性溃疡均有较典型自状，如上腹痛的规律性，但也有部分消化性溃疡可无明显症状至发生穿孔后才就诊。鉴别要点在于本病肝浊音界消失，出现膜刺激征。X线腹部平片检查可见膈下存在游离气体。 鉴别诊断 (3)急性胆囊炎：本病也可在进食油腻食物后发作，症状以上腹痛为主，有胆囊结石者易发生，也可有白细胞及血清淀粉目增高，应注意鉴别。但急性胆囊炎的腹痛以右上腹为主，Murphy征常阳性，且血清淀粉酶多轻度升高，因此本例可排除。 (4)宫外孕破裂：因其有剧烈腹痛、血清淀粉酶升高而需急性胰腺炎鉴别。诊断宫外孕的主要依据有：育龄妇女、有停经，腹穿有不凝固血性液体，本例可排除。 医嘱 (1)一般治疗：加强监护与观察，一定时间内禁食，维持水解质及酸碱平衡。 (2)支持治疗：补液 (3)药物治疗：生长抑素（胰酶抑制剂）250ug/h 奥美拉唑，40 mg，2次／日，静脉注射 对症治疗 急性胰腺炎是一种由各种原因引起的胰腺消化酶在胰腺内被激活，继而发生胰腺自身消化的胰腺化学性炎症。 临床上通常有急性上腹痛、血清和尿淀粉酶升高等表现。 常见的病因为胆道疾病．酗酒和暴饮暴食等。急性胰腺炎可分为轻型（间质型）