工地实验室资质申请表介绍.docVIP

附件三： 编号： 公路工程工地试验室临时资质 申 请 表 申请单位： （盖章） 申请时间年月日一、工地试验室情况表项目情况 工地试验室名称 工程投资 建管单位名称 联系人 电话 施工单位名称 联系人 电话 母体检测机构情况母体检测机构及法人机构名称 证书等级及编号 计量认证编号 法人代表 技术负责人 行政负责人 质量负责人 工地试验室情况 工地试验室 详细地址、邮编 电话 E-mail 总人数 持试验检测证书人数 试验检测用房总面积 试验室（m2） 主要设备数量（台套） 价值（万元） 工地试验室授权业务范围 姓名 性别 出生日期 学历 职称 从事试验检测工作年限 试验检测师证书编号 工作单位及职务 人主要试验检测 工作 经历 和业 绩 本人签名： 工地试验室授权负责人简历三、在岗试验检测人员登记表序号 姓 名 性别 试验检测岗位 职称 所学专业及学历 从事试验检测 工作年限 试验检测 证书编号 备注 2 3 4 四、工地试验室试验检测仪器设备一览表 第 1 页 共 页 设备 仪器设备名称 规格型号 生产厂家 量程 数量 检定/校准周期 检定/校准单位 检定/校准日期 备注 编号 北京三宇 1 2 TG002 多功能电动击实仪 YDT-II 北京天畅 1 3 TG003 电热鼓风干燥箱 101-0-4 天津路达 1 4 TG004 国家新标准土壤筛 0.075-60mm 上海嘉杰 0.075-60mm 1 5 TG005 电动液压脱模器 LD-150 北京龙腾 1 6 TG006 路面材料强度测定仪主机 LD-127 北京天畅 1 7 TG0007 无侧限试模 Φ50 沧州 6 8 TG0008 无侧限试模 Φ150 沧州 13 9 JL001 石子压碎指标值测定仪 152 沧州海澳 1 四、工地试验室试验检测仪器设备一览表 第 2 页 共 页 设备 仪器设备名称 规格型号 生产厂家 量程 数量 检定/校准周期 检定/校准单位 检定/校准日期 备注 编号 1 14 JL006 震击摇摆筛 ZBSX-92 上海有声 1 JL007 电子台秤 1 16 HN001 数字式压力试验机 JYE-2000 北京科达 1 17 HN002 坍落度仪 标准 上海嘉杰 1 18 HN003 标准养护室恒温恒湿自动控制仪 FHBS-60 上海恒源 1 19 HN004 混凝土振动台 HZJ-A 沈阳建工 1 四、工地试验室试验检测仪器设备一览表 第 页 共 页 设备 仪器设备名称 规格型号 生产厂家 量程 数量 检定/校准周期 检定/校准单位 检定/校准日期 备注 编号 21 HN006 砂浆抗压试模 70.7*70.7*70.7 沧州金利 20 22 HN007 砂浆分层度筒 SC-15 天津宏达 23 HN008 砂浆稠度仪 天津宏达 24 HX001 石灰滴定玻璃器皿 天津 25 HX002 锥形瓶 250ml 天津 250ml 4 26 HX003 烧杯 100ml 天津 100 ml 4 27 HX004 量筒 100ml 天津 100ml 5 28 HX005 量筒 50ml 天津 50ml 4 四、工地试验室试验检测仪器设备一览表 第 页 共 页 设备 仪器设备名称 规格型号 生产厂家 量程 数量 检定/校准周期 检定/校准单位 检定/校准日期 备注 编号 5 30 HX007 移液管 20ml 天津 20ml 2 31 HX008 移液管 10ml 天津 10ml 2 32 HX009 酸式滴定管 50ml 天津 50ml 2 33 HX010 李氏比重瓶 250ml 天津 50ml 2 34 HX011 容量瓶