2015基本公共卫生服务慢病管理分析报告.pptVIP

高血压患者随访服务记录表 通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果 以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊 根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药 原发性高血压治疗方案 2型糖尿病患者随访服务记录表 与2009年规范相比，对空腹 血糖的检测为最硬性要求 2型糖尿病患者随访服务记录表 根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊 严重精神障碍患者健康管理 严重精神障碍患者健康管理 一、服务对象 辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。 二、服务内容 （一）患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表 （ 严重精神障碍患者健康管理 （二）随访评估 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估。 （三）分类干预 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。 严重精神障碍患者健康管理 （四）健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。 严重精神障碍患者健康管理 主要管理的严重严重精神障碍患者： 1.精神分裂症 2.分裂情感性障碍 3.偏执性精神病 4.双相情感障碍 5.癫痫所致精神障碍 6.精神发育迟滞伴发精神障碍 严重精神障碍患者患者管理 考核指标： 严重精神障碍患者管理率=所有登记在册的确诊严重精神障碍患者患者数/严重精神障碍患者患者总人数×100％。 严重精神障碍患者规范管理率=按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者患者数×100％ 严重精神障碍患者患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者患者数×100％。 管理要求 基础管理 所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。 个案管理 “中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区 有条件的其他地区 基础管理 发现病人 登记上报 复核诊断 健康档案 危险评估 定期随访 康复指导 如何发现病人？------线索调查 使用《行为异常人员线索调查问题清单》在辖区常住人口中开展线索调查 充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。 如何发现病人？----出院病例通知 精神病专科医院在征得患者本人、监护人或近亲属同意并签署知情同意书后，每月定期将患者《出院信息单》转至本机构所在地的精防机构； 后者应每月定期将《出院信息单》转至患者居住地的县级精防机构； 机构所在地的县级精防机构（县疾控中心）再由将患者信息反馈至社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 登记上报 在征得监护人同意后，将发现的线索情况 填入《重性精神疾病线索调查登记表》，上 报县级精防机构。 复核诊断 县级精防机构接到报告表后，组织诊断和复核诊断，并将诊断结果反馈给社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 建立健康档案 社区卫生服务中心和乡镇卫生院将通过线索调查和出院病例通知发现的重性精神疾病患者建立居民健康档案 健康档案除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。 线索调查 危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象＋疑似精神疾病 患者报告 诊断与诊断复核 110 公安机关 执业医师 知情同意 表1-2 辖区常住人口 表1-1 出院通知 表1-3,1-4 县级精防机构 精神卫生医疗机构 社区卫生服务中心 /乡镇卫生院 上级卫生行政部门 重性精神疾病 登记确诊患者 通知开展患者管理 表1-4复印件 《居民个人健康档案》 全国重性精神疾病管理治疗信息系统 危险性评估分级 0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行