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机械通气的技术与护理（上） 中日友好医院 许春娟 　　　 写在课前的话 现代呼吸机可选择机械通气模式，通气模式可决定呼吸机如何开始吸气和如何对患者的自主呼吸作出反应，包括呼吸机的性能、适应范围及其管道系统等。各种通气模式均有其有利的一面，又有其局限性。通过此课件的学习，使学员充分掌握机械通气的常用模式及功能，使医护人员能够针对不同情况进行个性化的处理。 一、机械通气的基础 1、呼吸系统的解剖 呼吸系统是由气道、肺与肺泡组成。气道分为上呼吸道和下呼吸道，上呼吸道和下呼吸道是由环状软骨分界的。呼吸系统离不开辅助呼吸的肌肉，即呼吸肌。在机械通气时，即要避免加重呼吸肌的功耗，同时还要防止废用性萎缩，导致脱机困难。 广义的呼吸功能分为外呼吸、气体在血液中的运输和内呼吸。平常我们说的呼吸功能一般是指外呼吸，也就是肺的呼吸功能，包括肺通气和肺换气，肺通气指外界气体和肺泡气体之间的交换，肺换气指肺泡气体和血液之间的交换。气体和血液之间进行交换以后，静脉血变成了富含氧的动脉血，经过在血液中的运输，运送到全身的组织和器官。组织和器官通过内呼吸来进行吸取氧气，同时将代谢产生的二氧化碳排到血液中去，使动脉血又变成静脉血回到心脏，这是广义的一个整体的呼吸的功能。 （1）与机械通气相关的概念 在肺通气过程中，与机械通气最相关的几个概念如下： 潮气量（Tidal Volume, VT）：是指平静呼吸时吸入或者呼出的气量。 功能残气量( Functional Residual capacity，FRC )是指平静呼吸时每次呼气末肺内残留的气量。 肺活量（Vital capacity, VC）是指最大吸气后能够呼出的最大气量。 并不是所有的通气量都可以进行有效的体积交换，终末细支气管以上的气道仅起到气体传输作用而不参与气体交换，这部分就叫做解剖死腔，一般成人大约是120—150ml。并不是所有到达肺泡的气体都能够进行气体交换。肺泡内气体因通气、血流不均等原因不参加气体交换称为肺泡死腔。解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔。如果病人运用机械通气，因为机械通气是通过管路和病人的呼吸道连接的，所以说呼吸机管道这一部分也只起到气体传输，并不能达到气体交换的目的。所以呼吸机管道这一部分叫管道死腔。真正的肺泡通气量也就是能够起到肺泡交换功能的这一部分的肺泡通气量，应该是：肺泡通气量=（潮气量—死腔）。 （2）顺应性（Compliance, C） 就是单位压力改变时容积的变化，它的单位是L/cmH2O，受气管、支气管的阻力，肺组织的弹性，胸廓弹性阻力的影响。顺应性在机械通气过程中是一项有价值的脱机指标，正常值呢是60-100ml/cmH2O，而如果达到了正常值就说明患者可以试着脱机了。 导致肺顺应性下降的原因： ? √ 肺实质改变：ARDS, (支气管)肺炎, 肺水肿, 肺纤维化等这些病变都可以引起肺实质的改变，从而导致肺顺应性的下降。 ? √ 表面活性物质功能障碍：ARDS、肺泡肺水肿、肺不张和误吸等原因都可能导致肺泡表面活性物质功能障碍。 ? √ 肺容量减少：气胸, 膈肌抬高等这些因素都可以挤压肺，使肺的容量减小。这样就会导致肺顺应性的下降。 （3）肺阻塞性与限制性通气障碍 ? √ 阻塞性障碍：指气道口径变化引起通气阻力增高。常见病症：支气管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD。这样的患者多采用慢而深的呼吸。 ? √ 限制性障碍：指肺容积减小，顺应性下降，呼吸肌病变导致的通气障碍。引起限制性障碍的病症：肺纤维化，急性呼吸窘迫综合症。这样的患者多采用浅而快的呼吸。 ? √ 混合性型障碍：指的就是阻塞性通气障碍和限制性通气障碍都存在，如肺气肿晚期。 （4）导致气道阻力增加的因素 ? √ 分泌物过多 — 分泌物潴留 ? √ 粘膜水肿(哮喘，气管炎，肺水肿) ? √ 肺气肿(气道压迫) ? √ 异物 ? √ 肿瘤所致狭窄 （5）肺内气体交换 肺内气体交换有赖于肺泡各部位通气与血流比率的均衡，也有赖于肺弥散功能的良好。通气血流比值和弥散是肺气体交换的两项主要的概念。 ? √ 通气/血流（V/Q）：正常的气体交换要求吸入气体和相应的血液循环均匀地分布到每个肺泡。静息状态下成人每分钟通气量约4L，肺循环血量约5L，即通气/血流为0.8。V/Q=0.8，正常肺泡中静脉血可充分进行气体交换。V/Q0.8，通气量大于血流量，死腔通气。V/Q0.8,血流量大于通气量，右向左分流。V/Q比值失调，主要表现缺氧。 ? √ 弥散：是氧和二氧化碳在肺泡内通过呼吸膜进行气体交换的过程。 （6）机械通气的定义和目的 机械通气指的是当呼吸器官不能维持正常的气体交换而发生呼吸衰竭时，以机械装置