马长生导管消融治疗的解剖学基础解析.pdfVIP

第76 章 心律失常导管消融治疗的解剖学基础 对心律失常进行导管消融治疗首先需熟悉心律失常的发生机制，而对机制的 认识必须掌握心脏相关的解剖结构。本章对与心律失常导管消融的相关心脏解剖 结构进行概述。 一、心脏的位置、外形和毗邻 心脏是一个中空的肌性和纤维性器官，形似倒置的、前后稍扁的圆锥体，周 围裹以心包，斜位于胸腔中纵隔内。心脏的大小约与本人握拳相似。 心脏约2 ／3 位于正中线的左侧，l ／3 位于正中线的右侧，前方对向胸骨体 和第2～6 肋软骨；后方平对第5～8 胸椎；两侧与胸膜腔和肺相邻；上方连出入 心脏的大血管；下方邻横膈。心脏的长轴自右肩斜向左肋下区，与身体正中线构 成约45°角。心底部被出入心脏的大血管根部和心包返折缘所固定，因而心室部 分的活动度较大。 心脏外形可分为一尖、一底、两面、三缘，表面有4 条沟（参见第2 章“心 导管术基础” ）。 心尖圆钝、游离，基本由左心室构成，朝向左前下方，与左胸前壁接近。 心底朝向右后上方，主要由左心房和小部分的右心房构成。上、下腔静脉分 别从上、下注人右心房；左、右肺静脉分别从两侧注入左心房后壁。心底后面隔 心包后壁与食管、迷走神经和胸主动脉等相邻。 心脏的胸肋面（前面），朝向前上方，大部分由右心房和右心室构成，一小 部由左心耳和左心室构成。该面大部分隔心包被胸膜和肺遮盖；小部分隔心包与 胸骨体下部和左侧第4～6 肋软骨邻近。胸肋面上部可见起源于右心室的肺动脉 干行向左上方，起源于左心室的升主动脉在肺动脉干后方向右上方走行。膈面（下 面），几乎呈水平位，朝向下方并略朝向后，隔心包与横膈毗邻，大部分由左心 室构成，一小部分由右心室构成。 心脏的下缘（锐缘）介于膈面与胸肋面之间，接近水平位，由右心室和心尖 构成。左缘（钝缘）居胸肋面与肺面之间，绝大部分由左心室构成，仅上方一小 部分由左心耳参与。右缘（不明显）由右心房构成。心脏左、右缘形态圆钝，无 明确的边缘线，它们隔心包分别与左、右隔神经和纵隔血管以及左、右纵隔胸膜 和肺相邻。 1 心脏表面有4 条沟可作为4 个心腔的表面分界。房室沟（冠状沟）几呈额状 位，近似环形，几乎绕心脏一周，前方被主动脉和肺动脉干所中断，该沟将右上 方的心房和左下方的心室分开，是心脏表面分割心房和心室的标志。前室间沟和 后室间沟分别在心室的胸肋面和隔面，从房室沟走向心尖的右侧，它们分别与室 间隔的前、下缘一致，是左、右心室在心脏表面的分界。前、后室间沟在心尖右 侧的会合处稍凹陷，称心尖切迹。房室沟和前、后室间沟内被冠状血管和脂肪组 织等填充，在心脏表面沟的轮廓不清。在心房表面还有较浅的房间沟，可分为前 房间沟和后房间沟。前房间沟位于心房前壁，对着房间隔的前缘，位置隐蔽，在 心包横窦的后壁，主动脉升部的后方。后房间沟为右心房与右上、下肺静脉交界 处的浅沟，与房间隔后缘一致，是左、右心房在心脏表面的分界。后房间沟、后 室间沟与房室沟的相交处称房室交点，是心脏表面的一个重要标志。此处是左、 右心房与左、右心室在心脏后面相互接近之处，其深面有重要的血管和神经等结 构。由于在此处房室沟左侧高于右侧，后房间沟偏右，后室间沟偏左，故房室交 点不是一个十字交叉点，而应视为一个区域，有学者将这一区域称为房室交点区。 二、窦房结(sino-atrial node) 窦房结位于近上腔静脉与右心房交界的右房侧壁被脂肪所覆盖的界沟 (sulcus terminalis)处心外膜下1-2mm，与内膜之间隔以心房肌，沿界沟长轴排列， 呈梭形、半月形、马蹄铁形或扁平的椭圆形结构。其长轴平行于上腔静脉和右心 房交界处，从上腔静脉与右心耳嵴相连处向右下后延伸，上端一般距上腔静脉与 右心耳交界处3.8mm，个别可越过该交界处延伸入右心房内侧壁[1] 。窦房结可分 为头（前部）、体（中间）、尾（后部）三部，其内有四种类型细胞：结细胞，移 行细胞、心房肌细胞、浦肯野纤维。界沟在右心房腔内面的突起称界嵴。在胚胎 发育过程中，处于原始起搏区域的起搏细胞随着静脉窦移动而集中分布于右心房 及界嵴上部。电生理标测表明沿界嵴长轴，从上腔静脉与右心房交界处到下腔静 脉与右心房交界处存在窦性起搏复合体。窦性心律时复合体中有一个以上的兴奋 灶同步产生激动。正常情况下位于窦房结头部即界嵴上部产生的冲动频率快，而 尾侧即界嵴下部产生的冲动频率慢。交感神经兴奋时上部兴奋灶占优势，窦性心 律起搏点偏上，心率偏快；迷走神经兴奋时