2015山东省执业药师继续教育咽喉炎的诊断与合理用药分析报告.pdf

咽喉炎的诊断与合理用药 于海静 姓名：王某某 性别：女 出生地：山东威海 职业：退休 年龄：66 岁 婚姻状况：已婚 主诉：咽喉疼痛3 天 现病史：患者于3 天前受凉后出现咽喉部干燥、疼痛、发热，体温38-39℃， 口服对乙酰氨基酚后体温逐渐降至正常，伴头痛，咳嗽、有痰，无法咳出，自服 阿莫西林治疗后上述症状未见明显好转，遂入当地医院就诊。 即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接 种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大 疾病史。 个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游 史。20 岁结婚，丈夫体健。 家族史：否认家族性传染病病史，家族中无其他类似病史。 入院查体：T：37.4℃ P：83 次/分 R：21 次/分 BP：128/78mmHg 一般状态可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合 作。全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；下颌淋巴结肿大并有压痛；头 颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突压痛，鼻窦无压痛；口咽及鼻 咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿； 口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常 搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧对称，呼吸运动两侧均等，无 减弱，语颤无减弱，无摩擦感。双肺叩呈清音，呼吸音正常，未闻及干鸣音。心 尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm 第5 肋间隙，范围不弥散。各瓣膜区无震颤， 无心包摩擦感；心界正常，心率83 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波， 未见腹壁浅静脉曲张，腹软，下腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy 征 阴性。肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴性，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间， 双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器未查， 脊柱四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿；双下肢无水肿。神经系统：生理反 射正常，病理反射未引出。 9 12 辅助检查：血常规示：白细胞 11.2×10 /L，红细胞 4.10×10 /L，血红蛋 9 9 白116g/L，中性粒细胞0.85×10 /L，淋巴细胞0.12×10 /L。 胸片：双肺纹理增多。 心电图：正常。 临床诊断：急性咽喉炎 本病例临床特点： （1）受凉后出现咽喉部干燥、疼痛，伴发热，体温 38-39℃，口服对乙酰 氨基酚后体温逐渐降至正常，头痛、咳嗽、有痰，无法咳出，自服阿莫西林治疗 后上述症状未见明显好转。 （2）查体可见口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽 后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。 9 12 （3）辅助检查：血常规示：白细胞11.2×10 /L，红细胞4.10×10 /L，血 9 9 红蛋白 116g/L，中性粒细胞0.85×10 /L，淋巴细胞0.12×10 /L。胸片：双肺 纹理增多。 鉴别诊断:本病例须与以下疾病相鉴别 （一）白血病性咽峡炎 可有咽痛，检查见咽部黏膜肿胀，苍白色，扁桃体 肿大明显，表面有溃疡，上覆有灰白色伪膜，触之易出血，其周围组织有炎性浸 润，极似扁桃体周脓肿，血象及骨髓穿刺可确诊。 （二）流行性感冒 是由流感病毒引起的传染病，其呼吸道症状轻，但是发 热与乏力症状较重，轻度咽干痛。虽咽部黏膜亦可见充血，但鼻腔黏膜充血症状 也很明显。 （三）猩红热 是A 组β-溶血性链球菌所引起，起病急，发热、咽痛，24 小时内出现典型的皮疹。咽部及扁桃体充血，扁桃体上常有点片状黄白色渗出物， 易拭掉。腭部黏膜充血，病