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优化理赔作业流程管理办法 2011年，我省全面实现了理赔业务省级集中处理工作。此工作开展近两年来，理赔服务水平大力提升，业务风险得到有效防控，理赔质量显著提高。随着公司业务发展，业管条线支持力度加强，为打造专业化、规范化、标准化的理赔作业流程，并在结合基层公司意见的基础上特制定本办法。 理赔作业流程是公司按照法律规定和保险合同的约定，以统一、标准化的作业方式处理客户的理赔申请，履行保险合同义务的业务处理流程。经过梳理，现将业务管理中心理赔部划分为四个工作组。具体如下： 一、理赔业务初审组 （一）工作要点 1、接收并全面审核全省理赔申请资料的完整性、真实性和合理性。 2、对是否属于保险责任进行判断。 3、对不予爱理的理赔申请予以资料返回及说明，并根据资料提交人要求出具《不予受理通知书》。 4、对出险事故无法明确或达到提调标准的案件，应在系统中予以立案，录入调查要点并发出《理赔调查通知书》后移交理算人员。 5、核实所有保险金权益人身份及受益份额，确保所有权益人主张权益。 6、对索赔资料完整且无需调查的案件移交理算人员。 （二）工作组成员及工作范围 1、王方方：负责西宁市区理赔申请资料的初审工作。 2、李婷：负责县支区域理赔申请资料的初审工作。 二、理赔业务调查组 （一）工作要点 1、以《理赔调查通知书》中提调要点为基本调查方向展开相应调查及证据搜集。 2、对调查过程中发现的新疑点进行跟进调查。 3、提交《理赔调查报告》并将案件移交理算人员。 （二）工作组成员及工作范围 1、安顺青：负责西宁市区域内理赔案件调查。 2、苏辉邦：负责西宁市区域内理赔案件调查。 3、各支公司调查人员：所属区域内理赔案件调查。 三、理赔业务理算组 （一）工作要点 1、对直接移交至理算岗的案件进行立案、理算并出具处理意见。 2、对发出《理赔调查通知书》的案件进行跟进，待调查完成后，审核《理赔调查报告》是否符合《理赔调查通知书》要求，若报告不符合上述要求或发现新的疑点，再次提起调查；对符合要求的案件进行责任认定并进入理算，出具处理意见。 3、对无法确定不如实告知事项是否影响投保时核保结论的调查案件，待调查完成后，向核保部门进行理赔咨询。 4、对于需要提交《重大疑难案件审议委员会》的案件，进行资料撰写及搜集工作。 5、将理算完成案件移交审批人员。 （二）工作组成员及工作范围 1、庞玲玲：负责共和、同德、贵德、兴海、贵南、门源、祁连、海晏、刚察、同仁、尖扎、德令哈、乌兰、油田及部分西宁市区案件的理算工作。 2、张兆玲：负责互助、民和、大通、湟中、湟源及部分西宁市区案件的理算工作。 3、韩倩倩：负责格尔木、都兰、平安、乐都、化隆、循化及部分西宁市区案件的理算工作。 四、理赔业务审批组 （一）工作要点 1、确认处理决定是否符合保险条款约定及公司理赔政策。 2、确定证据引用、操作流程和相关单证内容是否符合保险合同有关条款的规定。 3、判断案件是否需要提起调查，及时提起并确认调查结果。 4、出具完整、明确的最终审批意见；对于非约定给付案件，应详细陈述处理依据。 （二）工作组成员及工作范围 1、张波兴：全省给付金额10万元以上案件的审批工作。 2、刘香兰：全省给付金额5万元至10万元案件的审批工作。 3、聂煜梨：全省给付金额2000元至5万元案件的审批工作。 4李婷：全省给付金额2000元以下案件的审批工作。 随着市场竞争的日趋激烈和新《保险法》的实施，理赔管理和服务必须有与之相适应的新思维和新模式。为此，业务管理中心在不断的转变。推出新的理赔作业流程，旨在规范核赔服务，提升专业素质，为推动公司的业务拓展，树立良好市场形象提供强有力的支撑与保障。