各类传染病个案调查表集介绍.docVIP

乙型肝炎病例个案调查表 1．一般情况： 姓名： 性别： ⑵女 年龄(岁)职业 ⑷教师 ⑸业 ⑺人工 民⑾牧民 (船)民 保育保姆 现居住地： 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 发病时间： 月 日 初诊时间： 年 月 日 初诊单位： 初诊病名： 确诊时间： 年 月 日 确诊单位： 确诊型别： 2.临床表现： 食欲减退 ⑴有 ⑵无 恶 心 ⑴有 ⑵无 厌油腹胀 ⑴有 ⑵无 溏 便 ⑴有 ⑵无 乏 力 ⑴有 ⑵无 茶 尿 ⑴有 ⑵无 肝区疼痛 ⑴有 ⑵无 发 热 ⑴有 ⑵无 如发热则最高体温： ℃ 其他： 2.2主要体征 肝肿大 ⑴有 ⑵无 脾肿大 ⑴有 ⑵无 巩膜黄染 ⑴有 ⑵无 蜘蛛痣 ⑴有 ⑵无 肝掌 ⑴有 ⑵无 2.3实验室检查 ALT U/L AST U/L 总胆红素 umol/L 抗HAV-IgM ⑴＋ ⑵－ HBsAg ⑴＋ ⑵－ 抗HBs ⑴＋ ⑵－ HBeAg ⑴＋ ⑵－ 抗HBe ⑴＋ ⑵－ 抗HBc-IgM ⑴＋ ⑵－ 抗HCV-IgM ⑴＋ ⑵－ 抗HDV-IgM ⑴＋ ⑵－ 抗HEV-IgM ⑴＋ ⑵－ 其他： 3.免疫史： ⑴有 ⑵无 如有，则接种时间 年 月 日 接种乙肝疫苗： ⑴有 ⑵无 第一针接种时间 年 月 日 第二针接种时间 年 月 日 第三针接种时间 年 月 日 4.临床：.流行病学调查： ⑴有 ⑵无 如有，则发病时间 年 月 日 肝炎型别： 2）近2个月内喝生水史 ⑴有 ⑵无 3）近2个月可疑饮食史 ⑴有 ⑵无 4）近半年来有下列哪些情况： A 输血 B 外科手术 C 口腔手术 D 注射 E 针刺 F 公用剃刀 G 其他有体液接触的情况 H 无上述情况 5）饮用水源：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水 6）洗漱用水：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水 7）病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史 ⑴有 ⑵无 如有，接触方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E同学习 F 同玩 G 陪护 6．法定传染病诊断国标对照后判定：1）确诊病例；2）病原携带者；3）疑似病例；4）无法判定 7．急慢性判定：1）急性 2）慢性 3）不清 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日 甲型肝炎病例个案调查表 （其他经粪口传播的病毒性肝炎） 病例编号 □□□□□□□□□□□ 1.一般情况 11姓名： 1.2身份证号码: 1.3出生日期： 年 月 日 □□