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报告编号： 扶梯验收检验报告 工程名称： 电梯型号： 生产工号： 额定速度： m/s 梯级宽度： m 倾 角： 提升高度： m 长 度： mm 批准： 审核 编制： 时间： 甘肃祥丰电梯有限公司 GANSU YOPHON ELEVATOR CO.,LTD 地址：甘肃省兰州市城关区东岗西路555号金融国际大厦17楼1701室 电话：(0931) 8587867 8589367 传真：(0931)8587767 E-mail：xfgs@163.com 填写说明 本记录适用于电梯的监督检验 本记录应由现场检验人员用蓝色或黑色的钢笔、碳素笔填写，字迹应工整，涂改应划改并签章。 本记录一式三份，由检验机构保存。 本记录无检验、校核人员签字不得存档。 本记录作为编制检验报告的依据。 本记录依据国家质量监督检验检疫局TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则》（检验《检规》）编制。 检验结果中划“√”表示符合《检规》要求：划“(”表示不符合《检规》要求：“/”表示无此项：划“ ”表示必须填写测量数据。 对于不具备现场检验条件的电梯，或者继续检验可能造成安全和健康损害时，检验人员可以中止检验并在下表中说明原因。 现场检验条件 序号 检验条件要求 实际情况 备注 1 机房空气温度应保持在5—40℃之间 2 电压波动应在额定电压值±7%的范围内 3 环境空气中不应含有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃 4 机房、轿顶、底坑应清洁，不应有与电梯工作无关的物品和设施 5 其主要仪器设备： 序号 名称 型号 编号 1 转速表 2 万用表 3 游标卡尺 4 钳型电流表 5 绝缘电阻仪 6 导轨垂直度测量仪 使用单位 联系人 使用地点 电 话 安装单位 联系电话 制造厂家 产品型号 制造日期 产品编号 施工类别 安装? 改造? 重大维修? 设备 技术 参数 额定速度 m/s 梯级宽度 mm 倾斜角 提升高度 m 控制柜型号 马达型号 使用区长度 mm 减速箱 检验 依据 《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 检验结论： 检验单位（检验专用章） 检验员： 审核： 年 月 日 备注： 序号 检验项目及其内容 检验结果 检验 结论 1 1 技术 资料 1.1 制造 资料 （1）制造许可证明文件 （2）整机型式试验合格证或报告书 （3）产品质量证明文件 （4） 安全 装置 主要 部件 型式 试验 合格 证及 有关 资料 电子元件的安全电路（如果有）型式试验合格证 可编程电子安全相关系统（如果有）型式试验合格证 梯级型式试验合格证 踏板型式试验合格证 梯级踏板链型式试验合格证 驱动主机型式试验合格证 滚轮型式试验合格证 扶手带型式试验合格证 控制屏型式试验合格证 （5）驱动或者转向站及总体布置图 （6）电气原理图 （7）安装使用维护说明书 2 1.2 安装 资料 （1） 安装许可证 安装告知书 （2）施工方案 （3）特种设备作业人员证件 （4） 施工过程记录 自检报告 （5）设计变更证明文件 （6）安装质量证明文件 3 1.3 改造 重大维修 资料 （1） 改造（维修）许可证 改造（维修）告知书 （2）施工方案 （3）更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料 （4）特种设备作业人员证件 （5） 施工过程记录 自检报告 （6） 改造质量证明文件 重大维修质量证明文件 序号 检验项目及其内容 检验结果 检验 结论 4 1 技术 资料 1.4 使用 资料 （1）使用登记资料 （2） 安全技术档案 1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的（3）项和1.3的（4）项除外） 监督检验报告 定期检验报告