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有多少折翼的天使 —噬血细胞综合征分子诊断介绍和两年经验感触 陆道培血液?肿瘤中心 医学检验科 刘红星 王芳 王岩 滕文 引子：有一种遗传病叫做噬血细胞综合征，这些患者由于先天对疱疹类病毒免疫缺陷，所以在这些病毒感染时，自己的免疫细胞不仅不能清除病毒，而且变得疯狂的吞噬自己的血液细胞。由于多在年龄很小的时候发病，我们称这些患者为“折翼的天使”。 该突变来自于互联网 2009年8月下旬，一个13岁的花季少女受凉后出现发热症状，遂去当地医院就诊。开始以为和往常一样只是一次普通的感冒，进行常规的抗感染治疗，但很快发现这次与常规的感冒不同，病情不但不减轻，而且逐渐加重。患者持续发热，转氨酶迅速增高，反映肝损伤严重，B超检查肝脏和脾脏也显著增大，病情越来越危险。 由于患者病情危急且不常见，当地医生建议尽快转到更好的医院治疗，于是开始了辗转求治之旅。患者经在多家医院进行过骨髓穿刺等多种检查，并经多方专家多次会诊，纠结于可能是淋巴瘤、也可能是噬血细胞综合征，不能明确诊断。淋巴瘤是一种较为常见的恶性肿瘤，即癌症的一种；而噬血细胞综合征是一种遗传病，以前认为是一种罕见病，一般是因为患儿有先天性免疫缺陷，由EB病毒感染而导致发作，往往发病急骤，病情进展非常迅速，如果不能早期正确诊断和治疗，病死率非常高。虽然两种疾病常常临床表现相似，难以区分诊断，但两种疾病的发病原因和治疗方案完全不同，如何做到正确诊断就非常重要，不然将很容易贻误病情。 后来在09年12月份，患者由于不能确诊，病情也难以控制，联系我童春容主任进行会诊。童主任了解患者情况后，认为根据现有的病理学、血清学等检查结果确实不能判断患者患的是淋巴瘤或家族性（遗传性，或叫原发性）噬血细胞综合征。但童主任指出，由于遗传性噬血细胞综合征是一组已经研究比较清楚的孟德尔遗传病，主要由穿孔素基因（PRF1）等免疫相关的基因突变引起，可以通过检查患者是否携带相关的基因突变来进行诊断。但当时遗传性噬血细胞综合征基因研究方面仅有国外资料报道，国内几乎没有地方可以做这些检查。由于患者病情危急，童春容主任紧急打电话给负责检验科分子诊断工作的刘红星，要求尽快开发检测方案，给该患者做PRF1基因突变的检查。并同时打电话给负责流式细胞室工作的王卉，要求她尽快开发穿孔素蛋白的流式细胞术检查方案。接到任务后，检验科迅速开展检索资料、基因序列数据库检索、检测方案设计、方案预实验等工作。 经过一周的努力，患者PRF1基因编码区的全长序列被基因测序出来了，并经过和数据库资料比对证实该患者同时携带c.503GA/p.S168N和c.1177TC/p.C393两种基因突变，并且从功能上确定两种基因突变均可导致穿孔素蛋白的功能异常，从而导致患者先天免疫功能的异常。同时，流式细胞术检测穿孔素蛋白的结果也出来了，患者穿孔素蛋白的表达水平较正常人显著降低，与基因检查的结果相符。有了这两个有力的诊断依据，该患者迅速被确诊为原发性噬血细胞综合征，并很快用相应的治疗方案控制了病情。我们又很快为患者做了家系中其他人员的PRF1基因突变检查，发现患者的c.503GA/p.S168N突变遗传自她父亲，c.1177TC/p.C393突变遗传自她母亲，同时家系中还有其他5个人各携带其中一种基因突变。由于家系中的其它基因突变携带者的人同时还有另一个功能正常的穿孔素基因，所以还能保持基本正常的免疫功能而没有发病。至此，患者的诊断和家系遗传情况终于得以明确。 家族性噬血细胞综合征一词是由familial hemaphagocytic lymphohistiocytosis的英文翻译而来，实际上由于属于一组常染色体隐性遗传性疾病，虽然中文译为家族性，但往往家族聚集发病的特征不明显。本例患者家系中，患者的父母和其他5个PRF1基因突变携带者因为每人携带一个穿孔素基因的突变，因此都没有发病，符合典型的常染色体隐性遗传规律。国外的研究还报道，UNC13同源蛋白4（UNC13D基因）、突触融合蛋白11（STX11基因）和突触融合蛋白结合蛋白2（STXBP2基因）的突变也可以导致发生家族性噬血细胞综合征。体内主要执行细胞免疫功能的细胞为杀伤性T细胞（CTL细胞）和自然杀伤细胞（NK细胞），这两种细胞可以释放穿孔素蛋白在被病毒等感染的“坏”细胞上打孔并同时释放颗粒酶溶解靶细胞，从而达到控制感染的目的。尤其NK细胞，在EB病毒等疱疹病毒感染的免疫中起着重要的作用。正是由于上述这些基因和穿孔素基因一起协作，执行CTL细胞和NK细胞杀伤靶细胞环节中的一系列功能，所以这些基因（蛋白）的缺陷，都能导致同一组疾病的发生。而另一组临床表现往往相似的遗传疾病 -- X-连锁淋巴细胞增生症，由于相关的两种基因SH2结构域蛋白1A基因（SH2D1A）和X连锁凋亡抑制蛋白基因（XIAP）