腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤.doc

腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤 　　作者：杨栋,潘扬　　作者单位：1.深圳市龙岗区人民医院 普外科， 广东 深圳 518172; 2.贵州省人民医院 血管外科, 贵州 贵阳 550002 　　【摘要】目的：探讨腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤的方法以及评价其效果。方法： 使用腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤。结果： 9例腹主动脉瘤腔内隔绝术均获得成功，腹主动脉瘤瘤体成功隔绝。结论： 腔内隔绝术治疗大动脉瘤具有安全、微创、效果确切等优点，在严格掌握适应证的基础上，开展腔内隔绝术是有价值的。 　　【关键词】 主动脉，腹; 动脉瘤; 腔内隔绝术 　　腹主动脉瘤(abdominal aorta aneurysms，AAA)是指腹主动脉的局部或普遍扩张，主动脉直径大于正常直径50%以上的病理改变[1]。90%的AAA发生于肾动脉以下。传统的大动脉瘤的手术方式是将瘤体切除以后作人造血管移植,目前择期传统AAA的手术病死率已控制在5.0%以下[2]。但是对于合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾病的高危病人手术病死率可高达40%～50%[2]。术后并发症也较多，且许多高龄患者因无法耐受手术而失去治愈机会。1991年，Parodi[3]发明腔内隔绝术( endovascular graft exclusion,EVGE)，这是近年来AAA治疗在血管外科发展史的一次革命。 　　1 材料与方法 　　1.1 一般资料 　　自2005年1月～2007年7月共进行EVGE治疗AAA(肾下型)9例。均为男性患者，年龄59～80岁，平均年龄 68.7岁。临床表现以突发腹部疼痛为首发症状3例，7例以腹部搏动性肿块为首发症状。术前伴有高血压8例，冠心病2例，肺气肿2例。经彩超及CT诊断为AAA。术前三维重建螺旋CT和数字减影动脉造影术(DSA)显示9例均为肾下AAA。根据AAA腔内隔绝术三类五分法：Ⅱa 型4例，Ⅱb型4例，Ⅱc型 1例。测量结果：(1)Ⅱa型病人，近端瘤颈长度18.78～22.0 mm，直径17.0～21.84 mm，瘤体直径55.19～71.0 mm，远端瘤颈长度为0 cm;(2)Ⅱb型病人，近端瘤颈长度为15.0～23.1 mm，直径17.0～22.7 mm，AAA瘤体直径53.1～78.0 mm，双侧髂总动脉受累及;(3)Ⅱc型病人，为AAA并双髂总动脉瘤及左髂内动脉瘤，近端瘤颈长度19.77 mm，直径20.68 mm，瘤体直径52.0 mm，左髂外动脉最宽处直径29.0 mm，左髂内动脉瘤直径65.0 mm。 　　1.2 手术方法 　　操作位于DSA室，AAA病人平卧位，全麻下作双侧腹股沟韧带下纵切口，切口约6 cm，解剖显示一侧股动脉3 cm。需分叉型移植物者同时解剖对侧股动脉。以Seldinger技术穿刺，先行DSA造影，标记出肾动脉开口、髂内动脉开口和瘤体部位的准确位置，根据造影测量出的实际动脉长度应与术前一致，决定腔内人造血管规格和类型。给予全身肝素化。沿导丝引导支架-人工血管移植物(stentgraft，SG)。释放并固定内支架-人造血管复合体，再行主动脉DSA，了解支架的位置、形态及动脉瘤是否消失，了解肾动脉、髂内动脉是否通畅及有无内漏等。术毕将导管等器械拔除后，CV6无损伤缝线缝合股动脉，检查同侧足背动脉搏动良好且吻合口无出血后，分层缝合切口。 　　术前均给予绝对卧床休息、降血压、止痛等对症处理，常规检查包括胸部X线摄片、心电图、肺功能、肝功能等，全面评估患者的脏器功能。术前做好传统开腹AAA手术准备，所用支架为(stentgraft,SG) Vanguard(Boston Scientific)公司，USA(PTFE,GoreTex,USA)的产品。 　　2 结果 　　手术时间75～170 min，平均115 min;术中腔内隔绝后立即行主动脉数字减影造影，显示腹主动脉瘤体消失，主动脉内血流通畅，血流经重建主动脉腔流向双侧髂总动脉、肾动脉血流灌注正常，人造血管无皱折，腔内无血栓形成，无明显内漏;髂内动脉(至少一侧)血流灌注正常。术中出血200～580 ml，平均310 ml，9例病人均未输血。ICU监护时间为0 h～3 d，平均16 h，其中8例未入重症监护室，但仍床旁心电监护24～48 h。术后应用抗生素预防感染，连续3 d。术后第1天复查血生化、肾功能、血常规等指标，并对症处理，观察足背动脉搏动情况。第2天开始服用肠溶阿斯匹林75 mg/d或华法令2.5 mg/d(根据凝血指标调整)3个月。术后禁食时间为6 h～3 d，支架移植物植入术后血压、脉搏、体温等生命体征平稳。腹股沟切口延迟愈合出现淋巴漏1例(经换药后治愈)，余患者腹股沟处伤口愈合良好，