以急腹症为首发症状的糖尿病严重酸中毒诊治体会.ppt

病例1 王亚飞，男，27岁，农民，以“腹痛12小时”为主诉于2014.3.14.08:27急诊。12小时前无明显诱因出现腹痛，以脐周为主，呈阵发性，无恶心、呕吐、腹泻、腹胀，熟人关系就诊于普外科病房，时血压120/60mmHg,查体腹柔软，全腹无压痛，行肝胆脾肾彩超未见异常，腹部平片可见腹部积气，考虑肠痉挛嘱其活动及腹部温热敷等处理症状减轻回家。回家后腹痛再现并加重，伴呼吸急促，仍无恶心、呕吐、腹泻、腹胀，查体:血压90/60mmHg，呼吸急促，每分钟呼吸25次，两肺听诊呼吸音清晰，唔啰音，心率80次/分，腹部查体无阳性体征，脊柱四肢活动自如无畸形，病理征阴性。既往否认糖尿病病史。但追问病史近2周病人有多饮、烦渴症状，未在意。 病例2. 李东英，女，55岁，农民，以“恶心、呕吐、纳差5天，腹痛4小时”为主诉于2014.1.12.23:06急诊。5天前出现恶心、呕吐、纳差，无发热、头晕、腹泻、腹胀，时未在意。4小时前出现腹痛，无恶心、呕吐、腹泻、腹胀，急来诊。查体血压150/86mmHg，痛苦面容，烦躁坐卧不安，心肺听诊无异常，腹部查体无明显异常体征，直肠指诊无特殊。行肝胆脾肾彩超未见异常，腹部平片未见梗阻和穿孔征象。追问病史糖尿病20年，口服双胍类降糖药治疗。 病例3. 石景花，女，65岁，农民，以“纳差、恶心、呕吐8天，腹痛1天，意识障碍7小时”为主诉2014.3.20.13:28急诊。起初在当地按“急性胃肠炎”治疗，效果差，转诊当地县医院行腹部平片、全腹部CT未见梗阻和穿孔征象、肝胆脾肾彩超未见异常，病人意识逐渐模糊后急诊转我院直接收住EICU.既往糖尿病6年余，口服双胍类降糖药治疗。 这3个病例的诊断？ 下一步采取的措施？ 病例1 血气分析 病例1 血乳酸 病例1 外周血象 病例2 血气分析 病例2 外周血象 病例2. 血乳酸 病例2. 血生化 病例3 血气分析 病例3 血生化 病例3.血乳酸 诊断：病例1. 糖尿病并酮症酸中毒 病例2和病例3： 糖尿病并乳酸中毒 1.连续性床旁血液滤过（CRRT） 一旦确诊糖尿病酸中毒，尤其是严重酸中毒合并休克的患者，立即行床旁持续血液虑过，这些病人单纯靠内科补液扩容短期内疗效甚微，内环境不纠正持续存在势必导致微循环衰竭、多脏器功能不全或衰竭。 “连续”的意义在于最大限度模拟正常肾脏的持续排水排毒功能，其优点在于：使得血管里的容量和毒素水平波动幅度小。最大限度减轻脏器负担和毒素对器官侵害、促进其功能修复；增加了心血管功能不稳定、顽固性低血压等患者对该治疗的耐受性，降低了治疗所带来的风险。 “床旁”的意义在于不用搬动病人，特别适合病情危重、生命体征不稳定。“血液滤过”的优势在于所使用的滤器不仅能清除大分子毒素，还具有极强的吸附功能，这就使得炎症介质、细胞因子、肿瘤坏死物质等多种参与疾病发生发展过程的毒物得以清除，使内环境趋于平衡稳定。 2.内科综合治疗 1.补液扩容可改善组织灌注，纠正休克。用生理盐水，避免使用含乳酸的制剂。 2.补碱：当PH〉7.20时停止输碱，以免发生碱中毒。 3.胰岛素：停止使用双胍类药物，改用胰岛素 4.预防感染以及支持对症治疗。 病例1治疗后的血气分析 病例2治疗后血气分析 病例3治疗后血气分析 糖尿病酸中毒 　最常见的糖尿病急性并发症，酸中毒失代偿后，病情迅速恶化，疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，进而严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期出现不同程度意识障碍、反射迟钝、消失，昏迷。 部分病例表现为腹痛，表现酷似急腹症，容易漏诊、误诊，从而耽误抢救时间，甚至死亡。 糖尿病酸中毒常见的两种： 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病乳酸酸中毒 1.糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是多种诱因引起胰岛素相对或绝对缺乏，或胰岛素抵抗激素分泌增多所致的糖尿病常见急性并发症。 1型糖尿病患者DKA发病率为2%-5%,是1型糖尿病患者主要死亡原因之一。 2型糖尿病患者常在严重感染、手术及创伤、妊娠或分娩等应激状态下发生。20%DKA患者既往无糖尿病病史，以DKA为首发表现。 病理生理特点 1.酸中毒 2.严重脱水 3.电解质紊乱 4.组织缺氧 5.周围循环衰竭和肾功能不全 6. 中枢神经功能障碍 严重DKA患者应收住ICU。延迟治疗会增加病死率。治疗原则：针对病理生理采取相应的措施。迅速恢复有效血容量，补充胰岛素，纠正酸中毒和电解质紊乱，去除诱因。 1.治疗DKA时，