医疗机构校验申请书 2.docVIP

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请医疗机构名称 ： 康平医院 （章） 法 定 代 表 人 ： 朱学军 （章） （主要负责人） 登记号□□□□□□□□ □□□□□□ □□ □□□□ □ (医疗机构代码) 申请日期 2015 年 6 月 22 日 中华人民共和国卫生部制  表2⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ 5 ） 主管单位名称： 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址： 内蒙古赤峰市巴林右旗大板镇查干沐沦街西段南侧 电话传真 邮政编码 025150 法定代表人 姓名 朱学军 性别： 男 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月： 专业： 出生年月 专业 职务 ： 院长 职称： 职务 职称 最高学历： 最高学历 占地面积1500 平米 建筑面积 3500 平米 绿化率55 （%） 建筑面积中3500 平业务用房面积米 资金总计2000 万元 固定资金2000万元 流动资金 100 万元 服务方式 □√门诊 □√急诊 □√住院 □家庭病床 □√出诊 □其他 核定床位数:50 观察床位数:50 牙科诊椅数：2 人 员 情 况 职工总数： 其中卫生技术人员数： 其他技术 人员数： 行政后勤 人员数： 医 生 1 3 3 3 药剂人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药士 1 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 1 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 6 2 放射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 1 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 研究人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学人员 教授 副教授 讲师 助教 财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 1 管理人员 12 工人 6 营养师 营养士 康复治疗人数 1 助产士 乡村医生 3 村卫生员 其他人员 3 设备情况 品 名 数量 品 名 数量 大 型 医 疗 设 备 ⑴伽玛刀 ⑾体外循环机 ⑵核磁共振成像仪（MRI） ⑿腹腔镜（手术用） ⑶全身CT ⒀碎石机 ⑷超高速CT ⒁彩色多普勒成像仪 1 ⑸钴—60治疗机 ⒂自动生化分析仪（10万元以上 0 ⑹医用直线加速器 ⒃血液透析机 ⑺500mAX光机 ⒄环氧乙烷消毒设备 ⑻800mAX光机 ⒅爱克司刀（X—刀） ⑼1000mAX光机 ⒆正电子发色断层扫描装置（PET） ⑽γ—照相机 ⒇眼科准分子激光治疗 普 通 仪 器 情 况 200mAX光机 1 半自动生化分析仪 1 心电图机 1 自动洗胃机 1 全自动血沉动态分析仪 全自动血沉动态分析仪 1 全自动血沉动态分析仪电 电解质分析仪 1 全自动血液细胞分析仪 1 多参数监护仪 1 红光体外治疗仪 1 表6√门诊管理 □√住院病人管理 □病案首页管理 □√医疗统计 □病房医嘱管理 □√药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □√后勤管理 □√财务管理 □人事管理 □√其他 1 隶属 关系