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关于开展2011年度医疗机构校验的通知 各有关医疗机构： 按照《医疗机构管理条例》及其《实施细则》的要求，市卫生局将开展2011年度医疗机构校验和再次登记注册工作，现将有关事宜通知如下： 一、提交申请 各有关医疗机构请于9月10日前向市卫生局医政处提出校验申请，并提交以下材料： 1、《医疗机构校验申请书》（请从石家庄卫生信息网/表格下载/医疗机构校验申请书（附表14））； 2、《医疗机构执业许可证》副本复印件及原件； 3、医疗机构人员名录（见附件1），同时提交医师执业证书、护士执业证书及其他卫生技术人员专业技术职称证书复印件（原件单位保管，现场核对），并以名册的顺序排列整齐，装订成册； 4、医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表（见附件2）； 5、医疗机构《大型医疗设备配置许可证》、《大型医疗设备上岗人员技术合格证》复印件； 6、书面提交校验期内接受卫生行政、监督部门检查、指导结果及其整改情况； 7、书面提交一年来医疗机构工作总结和业务开展情况、执业情况自查报告； 8、行政许可申请书。（见附件3，编号和日期部分不填） 二、校验标准 参照卫生部相关类别的《医疗机构基本标准》执行。 注：申请资料不齐全不予受理，复印件需加盖机构公章。 二〇一一年八月九日 附件1： 医疗机构人员名录 医疗机构名称 （公章） 年 月 日 姓名 性别 年龄 专业 技术职称 执业级别 执业类别 所在科室 附件2 医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表 医疗机构名称 （公章） 年 月 日 诊疗科目 医师名单 护士名单 相关医疗设备 备注 行政许可申请书 编号： （石家庄市卫生局）： 我（单位）现向（石家庄市卫生局）申请 医疗机构设置及执业、变更、歇业、注销、校验 行政许可，并提交如下申请材料： 申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。 请依法审查并予以批准。 申请人签字（盖章） 　　年　　月　　日 行政许可申请人名称/姓名： 职务： 委托代理人姓名： 联系方式： 法定代表人/身份证号码： 工作单位： 电话： 住址/地址： 邮编： 电子邮箱：