南京市医疗机构中医(中西医结合)住院病历评价标准.docVIP

南京市医疗机构中医(中西医结合)住院病历评价标准 （试行） 病历书写项目 标准分值 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分 病 案 首 页 5分 *首页医疗信息未填写 乙级 *传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名 2 缺主治医师签名 1 缺住院医师签名 1 缺质量控制医师签名 1 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断有缺陷 1 入院诊断未填写或缺少中医诊断 2 入院诊断填写有缺陷 0.5分/项 出院诊断未填写或缺少中医诊断 3 主要出院诊断选择错误 3 出院诊断填写有缺陷（每项） 1/项 出院情况栏未填写或填写缺陷 1/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷 1/项 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.1/项 入 院 记 录 25分 *缺入院记录和住院病历 丙级 未在患者入院24小时内完成入院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉 5 主诉不能导致第一诊断 5 主诉不完整 3 主诉描述有缺陷，总长超过20字 2 *缺现病史 丙级 主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 发病后诊治情况记述不清楚 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺少既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 *缺体格检查 丙级 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 体格检查缺系统 3 体格检查缺舌苔、脉象 3 体格检查顺序颠倒 2 体格检查记录有缺陷 1/项 表格病历体格检查记录有漏项 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 0.5/项 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/项 缺中西双重初步诊断 3 初步诊断中西双重诊断书写有缺陷 1 缺住院医师签名 3 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.1/处 诊断治疗 20分 缺中西双重入院诊断、延误诊断 10 中西双重入院诊断不确切 5 主次顺序颠倒 2 不正确、不及时、不合理 5/项 延误抢救、误治 10 *误诊、误治，延误抢救，导致不良后果 丙级 除单列项目以外的问题 0.5/处 病 程 记 录 25分 *缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论（辨病辨证依据、诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划 乙级 首次病程录未在当班完成，或时间超过8小时 5 首次病程记录缺某一部分 2/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 1/部分 住院医师或主治医师未按照规定书写日常病程记录 1/次 病程记录中重要的病情变化未记录 2/次 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次 病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/次 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2/次 有抢救医嘱缺抢救记录 2/次 未在6小时内补记抢救记录 2/次 抢救记录内容有缺陷 1/部分 *死亡病历缺死亡前的抢救记录 乙级 缺交（接）班记录 3/次 交（接）班记录有缺陷 1/处 未在规定时内完成交（接）班记录 2/次 缺转出（入）记录 3/次 转出（入）记录有缺陷 1/处 未在规定时限内完成转出（入）记录 2/次 缺阶段小结 3/次 阶段小结有缺陷 1/次 缺会诊记录单 2/次 会诊记录有缺陷 1/处 病程记录未反映会诊意见及执行情况 1 缺特殊检查（治疗）操作记录 5 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2/处 缺出院前一天病程记录 2 缺