第六章社会保障.pptVIP

医疗保险 医疗保险 ：是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集建立医疗保险基金，当参加医疗保险的人员因疾病需要获得必需的医疗服务时，由经办医疗保险的社会保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。 功能 是两种生产相互联结的中间环节，在社会经济发展中占独特地位 关系到保证和促进国民经济的发展 可以提高劳动者生产积极性 可促进精神文明建设 医疗保险的一些特征: 第一、医疗保险需求的普遍性。 第二、医疗保险保障对象的广泛性。 第三、医疗费用开支难以预测和控制。 现代医疗保险系统 我国的城镇医疗保险制度也是随着 社会、经济的发展而不断发展变化的。 20世纪50年代到70年代是公费和劳保医 疗建立和发展时期，这是在计划经济体制下 实行的对城镇职工的医疗保险制度。 20世纪80年代改革。 1998年颁布了《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定，明确提出建立社 会统筹与个人账户相结合的新型城镇基本医 疗保险制度。 为明确责任，避免统筹基金透支个人账户，统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不能互相挤占。 统筹基金：支付大额医疗费用或住院医疗费用。 个人账户：主要支付小额医疗费用或门诊医疗费用。 社会统筹与个人帐户相结合，保险基金的收支呈“T”形平衡结构。 一方面：在一定区域内的社会群体中“横向”筹集医疗基金，费用共济，风险分担，体现了社会公平原则。 另一方面：保险费中的一部分进入个人账户“纵向”积累，以劳动者年轻力壮少病时积攒的储备金弥补年老体衰多病时的费用缺口，自行缓解后顾之忧，体现了效率的原则，有利于消费者（被保险人）树立费用意识，自觉约束医疗消费行为，也有利于消费者监督服务提供方，规范医疗服务提供方的行为。 我国医疗保险的缴费 70% 社会统筹基金 用人单位：6% 30% 个人医疗账户 个人 ：2% 个人帐户基金主要支付门诊医疗费用、在定点药店购药费用、住院和家庭病床医疗费中个人支付的部分。 统筹基金主要支付按规定比例报销的住院费用、按规定比例报销的部分特殊病种的门诊医疗费用、家庭病床医疗费用。 统筹基金 起付标准 最高支付限额 起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。 超过最高支付限额的医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业医疗保险以及社会救助等途径解决。 最高给付额 起付线 起付标准：是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。 最高支付限额：是指一个年度内统筹基金所能支付的医疗费用上限，即“封顶线”。 20 80 乡、县、域外起付线分别为50、100、300 报销比例分别为60%、55%、45% 在乡级各定点医院、县级定点医院、出去县外的三甲级以上医疗机构可以报销 最多合计报销30000万元 社会医疗保险 与商业保险的冲突 案情回放: 张某是武汉市某国有企业的正式职工。2003年，单位为其办理了社会医疗保险。 但在此之前，其在中国人寿保险公司购买了一份人身保险其中有一份附加险为重大疾病险。 该险种规定，在张某的保险期内如果发生重大疾病，保险公司将为其报销75%的医疗费用。 2004年，张某因肝腹水住院治疗，共支付医疗费用3万元。 张某出院后，先向保险公司理赔，保险公司依约对张某进行赔付。 而后，其要求社会医疗保险为其支付全部医疗费用。社会医疗保险经办机构在了解到张某已经在保险公司获得75%医疗费的赔付后，拒绝就保险公司已赔付的份额报销费用。 * * 管理与监督 被保险人 政府