非医疗机构死亡儿童调查表及填写说明.docVIP

非医疗机构死亡儿童调查表 第一部分 孩子及家庭的信息 1.1 家庭住址 县（区） 乡镇（社区） 村（街道） 1.2 孩子姓名 1.3 孩子编号 1.4 孩子性别 1. 男性 2.女性 3.性别不明 第二部分 关于访谈者的信息 2.1 访谈者姓名 ，单位 2.2 访谈时间 年 月 日 2.3 访谈地点 县（区） 乡镇（社区） 村（街道） 第三部分 关于监护人/应答者的信息 3.1 主要应答者的姓名 3.2 主要应答者的电话 3.3 主要应答者与死亡孩子的关系？（在相关方框内划√） 1. 母亲 □ 2．父亲 □ 3. 祖母 □ 4．祖父 □ 5. 父母的姐妹 □ 6．父母的兄弟 □ 7. 其他 □ 3.4 主要应答者年龄 岁 3.5主要应答者受教育时间（年） 年 3.6访谈时有其他人在场吗？ 1. 有□ 2．无（如果无，请问问题3.6.3）□ ↓ 3.6.1 在这些人员中，哪些在孩子病重、住院、死亡时在场？ （在相关方框内划√） 访谈在场 生病期间在场 1. 母亲 □ □ 2．父亲 □ □ 3. 祖母 □ □ 4．祖父 □ □ 5. 父母的姐妹 □ □ 6．父母的兄弟 □ □ 7. 其他（请说明 ） □ □ 3.6.2 访谈现场的总人数（除访谈者外） 3.6.3 如果母亲没有在访谈现场，母亲是否健在？ 是□ 否□ 第四部分 关于孩子的信息 4.1 孩子出生日期 年 月 日 4.2 孩子死亡日期 年 月 日 4.3 孩子死亡地点（在相关方框内划√） 1. 到医院或保健机构的途中 □ 2．离院返家途中 □ 3. 家中 □ 4. 其他（请说明 ） □ 第五部分 关于孩子病史的开放性问题 5.1 孩子死亡前患病多长时间？ 月 天。 5.2 孩子生病时在家庭外寻求过治疗吗？ 1. 有□ 2．无□（如果无或不知道，请问第六部分问题） 3.不知道□ ↓ 5.2.1 （如果有，问：）你在哪里或从谁那里得到治疗？（可多选） 1. 巫医