应激性心肌病邹珺教案分析.ppt

病例一 病史小结 1.患者张某，女，58岁 、 2.主诉：突发胸闷、胸痛两小时余 3.既往史：白细胞减少症、支气管扩张及左肺切除术史 4.体检：T：36℃；P：68次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg ；心肺腹未及异常，双下肢无明显水肿 5.常规检查：甲免全套（游离T3 2.46pmol/L，游离T4 2.46pmol/L，TSH 11.68uIU/L ）；入院前心肌损伤标记物（CPK 91U/L，MB 68.23ng/ml，CK-MB9.594ng/ml，cTnI 0.632ng/ml ）；4小时后心肌损伤标记物（CPK 106U/L，MB 53.18ng/ml，CKMB 13.193ng/ml，cTnI 1.157ng/ml）； NT-proBNP4095.09pg/ml； hs-CRP4.4mg/L 病史小结 6.特殊检查 心电图：SⅠQ Ⅲ T Ⅲ(Ⅰ导S变深 1.5mm， Ⅲ导出现Q波和T波倒置)；TⅡ Ⅲ aVF V1V2倒置；顺钟向转位 胸部CT：左肺切除术后改变，右上肺纤维硬结灶 超声心动图：升主动脉及主肺动脉稍增宽 ；前间壁下1/3至心尖及下壁下1/3至心尖部运动减低 冠脉造影： LAD中段可见短节段心肌桥 主要内容 流行病学 病理生理学机制 临床表现 实验室检查 诊断依据 治疗 预后 实验室检查----心脏影像学：左心室造影 左室造影的典型表现在发病前期，显示心尖部不运动并呈球样扩张,心底部代偿性收缩增强,左心室收缩期呈典型的“章鱼罐”样改变。 实验室检查----心脏影像学：左心室造影 诊断依据 目前无统一的诊断标准,基本上为排除性诊断 Mayo临床诊断标准越来越被大家所接受：1.短暂性左心室中部（累及或不累及心尖部）无运动或运动减弱，室壁运动异常的范围超出单支冠状动脉供血的范围。起病前常常有应激，但应激并非必要条件。2.冠状动脉造影无冠状动脉堵塞或急性斑块破裂的依据。3.新发的ECG异常：ST抬高，伴或不伴T波倒置，肌钙蛋白中度升高。4.除外嗜铬细胞瘤及心肌炎 以上四条均满足时可考虑诊断应激性心肌病。 治疗 当本病恢复后, 专家推荐还是长期应用（通常为6个月）ACEI 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物以及β受体阻滞剂,有冠状动脉痉挛者可考虑应用钙离子通道阻滞剂 实验室检查----超声心动图检查 有10项研究显示，大部分患者有明显的左室功能减低，室壁运动障碍，左室射血分数(LVEF)值为20％～49％。但数天至数周后，所有患者左室功能均有明显改善，LVEF值升至60％～76％。Wittstein等研究发现：发病早期(住院第1天)，左室平 均LVEF为20％(15％～30％)，常表现为基底部收缩功能良好，心室中部中至重度受损，心尖部运动消失或呈现反向运动。在住院的第3～7天，左室射血分数逐渐恢复，住院第4天时，平均恢复至45％，心尖部运动明显恢复但仍然较弱。发病21天后，LVEF恢复至60％，室壁运动恢复至正常 实验室检查----心脏影像学 大多数患者冠状动脉造影检查未发现明显的阻塞性病变，8 0．6％的患者冠状动脉正常，其他患者仅仅显示轻度的冠状动脉狭窄50％。 对比增强的磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌炎等引发的左室运动障碍。通过应用腺苷或其他增强心肌负荷药物，有助于心脏磁共振成像发现微血管病变，后者被认为是诊断应激性心肌病的有效手段 有4项研究显示，正电子发射计算机断层显像(positrorl emissiorl tomograptly，PET)可发现应激性心肌病的中至重度心肌缺血，也可用于发现特征性左室功能障碍 实验室检查----心脏影像学：磁共振成像 左室心尖部收缩减弱，心尖部动脉瘤形成 A图：舒张期，B图：收缩期 上图显示心尖部及左室中部无运动，心底部相对性收缩增强 (箭头所示)。 A.右前斜收缩期左室造影，示左室前壁、心尖部及下壁运动减低，如口袋装，LVEF 36.2%。B.1月后复查，左室前壁、心尖部及下壁运动较前增强，LVEF 63.6%。C.患者无明显症状，室壁运动无异常。 实验室检查----心脏影像学：左心室造影 实验室检查----心内膜心肌活检 在Wittstein等研究的19例应激性心肌病患者中，有5例患者接受了心内膜心肌活检，4例患者在细胞间质见到单核淋巴细胞和巨噬细胞浸润，但未见到心肌收缩带坏死现象；另1例患者除了见到广泛的淋巴细胞浸润性炎症外，还见到了多个局灶性心肌收缩带坏死现象，均为非特异性改变。 治疗 目前无标准化治疗方案 去除诱因：精神应激及生理应激，如争吵、手术、血流动力学障碍、神经系统疾病等 未确定诊断之前,应按ACS 处理,可使用β受体阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素等 确定诊断的病人,主要做经验治疗,包括吸氧,急性和持续性胸痛者可应用吗啡,阿