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湘南学院临床医学系见习课程教案首页 授课 对象 专　　业：临床医学 年级班级：2009级4班 编写时间：2012年 8月 20日 授课时间：2012年 9月 至11月 授课 教师 教研室：外科学基础教研室 姓 名： 李卿 职　　称： 讲师 讲授 课程 科 目：泌尿外科学 教材名称及版本掌握闭合性肾损伤的病理类型，肾损伤的晚期病理改变，肾损伤的临床表现非手术疗法的具体措施及手术适应症泌尿系统感染的要感途径、诊断方法2、熟悉肾损伤常见原因泌尿、男生殖系统感染的致病菌、诱发感染的因素、治疗原则3、了解肾损伤手术方法及并发症处理泌尿男生殖系统感染的发病机理。 闭合性肾损伤的病理类型，肾损伤的晚期病理改变，肾损伤的临床表现非手术疗法的具体措施及手术适应症泌尿系统感染的要感途径、诊断方法闭合性肾损伤的非手术疗法的具体措施及手术适应症CT片尿常规尿细菌培养十药敏。时间分配及内容： 一、教师带领学生见习典型的肾损伤，泌尿系统感染。 （一）询问病史重点 1、病因：外伤史（开放性、闭合性） 2、询问疾病的发生经过，有无肉眼血尿，腰痛的程度 3、往健康情况：有无结核病史、肾积水等泌尿系统疾病。 l、注意有无贫血外观，一般状态，监测生命体征（血压、呼吸、脉搏、体温）2、腹部检查：腹部是否膨隆、有无腹胀、是否触及肿块、有无压痛、反跳痛、肾 （三）实验室、影像学检查： 1、血、尿常规、尿细菌培养＋药敏 3、彩超、CT, MRI,静脉肾盂排泄造影如何进行正确 思 考 题 1、肾损伤早期手术的适应症是什么2、肾损伤在保守治疗期间出现那些情况需要手术治疗3、泌尿系统感染如何进行诊断4、泌尿系统感染的治疗原则授课具体内容: 第五十二章 泌尿系损伤 肾损伤(injury of the kidney) 一、分类及致伤原因： 开放伤：多见于战时火器贯通伤或刀刃伤、平时则锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤； 闭合伤：多见于平时，其原因分为直接暴力和间接暴力。腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿。病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂，常被称为自发性肾破裂。 直接暴力：腰腹部受撞击或挤压可造成肾脏损伤，暴力来自后方或前方可使肋骨突然前移或肾脏突然后移、作用于肾脏而招致损伤。多见于交通事故，土坡倒塌或从高处坠落腰腹部着力于硬物上，此为最常见的原因。 间接暴力：高处跌落，足部或臀部着地及急剧刹车所产生的减速性损伤，这种间接暴力可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂。 闭合性肾损伤分类 挫伤：包膜完整，只限于肾实质内损伤或包膜下血肿。血尿轻，B超或CT检查可发现肾实质内血肿及其大小和部位。 裂伤：肾实质有一处或多处较深裂口。裂口与肾盂盏相通，血尿严重。包膜破裂，血及尿外渗在肾周围形成血肿。腹膜同时破裂者，血及尿可流入腹腔。X线肾影增大，尿路造影常见造影剂外溢。B超可见肾实质被血肿所分割。常导致休克。 粉碎伤：肾实质连同包膜破成数块，出血和尿外渗均较严重。尿路造影不显影或显影迟缓，大量造影剂外溢。肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。伤势重，不积极抢救常死亡。 肾盂破裂：常伴有肾实质裂伤，单纯肾盂破裂甚少见，表现尿液外渗的体征。 肾蒂伤：如肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。较小血管断裂有时可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影。 肾脏创伤的类型 二、诊断 有腰腹部外伤史。 临床表现：因外力的强弱和肾实质损伤程度而异。 休克:由于创伤或出血导致休克。 血尿:为肾创伤最常见、最重要的症状，以肉眼血尿为多见。值得注意的是血尿的程度并不一定与创伤严重程度相一致。若伤后活动过早或并发感染，可出现继发出血。 局部肿块:血和尿外渗至肾周围组织，可出现肿块。 疼痛及肌紧张:腰部或上腹部疼痛。血块阻塞输尿管可产生肾绞痛。外渗的血和尿流入腹腔时可引起腹膜刺激症状。 合并伤的症状:可能合并胸、腹脏器及脊柱或远处组织损伤。临床上常相互掩盖其症状和体征，诊查时应予注意。 肾开放伤:根据伤道部位和方向及伤道漏尿推测有无肾创伤，但创口不一定有大量出血或漏尿，由于有合并伤，应早手术。 三、检查 尿液：血尿为重要依据，如不能自行排尿，应行导尿检查。留存每次排尿标本，依次排列进行对比。 X线检查： 腹部平片：肾裂伤可见肾影增大或模糊，腰大肌影消失，脊柱凸向健侧，或可见有骨折等。枪弹伤则可见金属异物。 排泄性尿路造影：不但能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的存在和功能。 肾动脉造影：对血管损伤诊断具有重要意义。 逆行肾盂造影：对集合系统创伤有诊断价值。 核素肾扫描：裂伤可见肾外形不光整。血肿处呈放射性冷区。 B型超声和CT检查：可查出血肿的部位、范围。减低、贫血，甚至可发生严重全身中毒并产生