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章二十一、离子通道概论及钙离子通道阻断药 掌握：钙通道阻滞药的分类及代表药、药理作用、临床应用和不良反应。（常用钙通道阻滞药，维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平） 离子通道的生理功能：1、决定兴奋细胞的兴奋性、不应性和传导性 2、介导兴奋收缩耦联、兴奋分泌耦联 3、调节血管平滑肌的舒缩 4、参与细胞跨膜信号转导 5、维持细胞形态功能完整 重点 钙通道阻滞药 钙拮抗药：是一类选择性阻滞钙通道，抑制细胞外Ca2+内流，降低细胞内Ca2+浓度的药物。胞内钙 》胞外 钙离子的生理意义： 激动神经细胞的兴奋性，使递质释放增多。 血管平滑肌收缩。 支气管，胃肠道及泌尿道，子宫平滑肌收缩。 腺体分泌增加。 心肌慢反应细胞自律性增高， 心肌细胞收缩性增加。 与细胞运动有关。多形核白细胞运动，释放溶酶体酶。 使血小板凝集，血液凝固。 钙通道阻滞药分类 （一） 选择性钙拮抗药 苯烷胺类 （PAA）： 维拉帕米 二氢吡啶类（DHP）：硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平 苯并噻氮卓类（BTZs）：地尔硫卓 （二） 非选择性钙拮抗药 二苯哌嗪类 ：桂利嗪,氟桂利嗪 普尼拉明类 ：普尼拉明 其它类 ：派克昔林 维拉帕米：在细胞膜内侧与开放状态L-型钙通道结合而阻滞钙通道。通道开放的次数越多，阻滞作用越强。具有频率依赖性或使用依赖性。主要作用于心肌钙通道 硝苯地平：在细胞膜外侧阻滞L-型钙通道。抑制失活状态的通道，使用依赖性较弱。主要作用于血管平滑肌钙通道。适用于病变血管的扩张。 钙通道阻断药的药理作用 (一) 对心脏的作用 1.负性肌力作用：Ca2+内流↓?“兴奋-收缩脱耦联”?心肌收缩力↓,血管扩张?耗氧量↓。 扩血管→交感↑→收缩力↑抵消（硝苯地平） 维拉帕米＞ 地尔硫卓＞硝苯地平 2.负性频率和负性传导作用： Ca2+内流↓?4相自发除极速率↓?窦房结自律↓。0相除极↓?房室结传导速度↓ 维拉帕米，地尔硫卓＞ 硝苯地平 3. 对缺血心肌的保护作用：阻止Ca2+内流，防止钙超载，保护线粒体功能，减少ATP消耗，抑制自由基产生和脂质过氧化，保护细胞膜。 4. 逆转心室重构：抑制促生长作用，防止或逆转左心室肥厚 （二）对平滑肌的作用： 1. 松弛血管平滑肌： 特点： 扩动脉→外周阻力↓→后负荷↓; 对痉挛性收缩血管作用更强；对冠脉较敏感，脑血管亦敏感； 硝苯地平＞ 维拉帕米＞地尔硫卓 ） ↓钙超载所致动脉壁损伤；↓脂质过氧化，保护内皮细胞； ↓平滑肌增殖和基质蛋白合成，↑血管壁顺应性 硝苯地平使胞内cAMP↑→溶酶体酶和胆固醇水解活性↑→↑脂蛋白代谢→细胞内胆固醇↓ (四) 改善组织血流的作用 对红细胞的影响：红细胞膜的稳定性与Ca2+有密切关系，Ca2+增加，膜的脆性增加，在外交因素的作用下容易发生溶血 抑制血小板的活化：血小板Ca2+内流↓?↓血小板聚集与活性产物合成释放；促进膜磷脂合成，稳定血小板膜 （五）对肾功能的影响 二氢吡啶类药物，在降低血压的同时，能明显增加高血压病人肾血流，对肾小球滤过率影响小。有排钠利尿作用。 钙通道阻断药的临床应用 1.心绞痛 ①变异型：休息时发作,冠脉痉挛,硝苯地平最佳 ②稳定型：劳累时发作，血液供不应求。维拉帕米、地尔硫卓→↓频率、肌力→心率、收缩力↓→耗氧量↓,舒张血管→冠脉流量↑ ③不稳定型：较严重，昼夜发作，维拉帕米、地尔硫卓较好，硝苯地平（单用使心肌缺血↑）宜与β受体阻断剂合用． 2.高血压 二氢吡啶类如硝苯地平扩张外周血管作用较强，控制严重高血压，肺循环阻力也下降。特别适合于并发心性哮喘的高血压危象患者。 维拉帕米和地尔硫卓可用于轻度及中度高血压。 高血压兼有冠心病的患者，硝苯地平为宜； 伴有脑血管病的用尼莫地平； 伴有快速型心律失常者选用维拉帕米最好。 3.心律失常：维拉帕米、地尔硫卓对阵发性室上性心动过速及后除极、触发活动所致心律失常有良好作用。硝苯地平可致反射性心率↑，故不用。 4. 脑血管疾病：尼莫地平、氟桂嗪等显著舒张脑血管，↑脑血流量。可治疗短暂性脑缺血、脑栓塞及脑血管痉挛。 5. 其它：外周血管痉挛性疾病、动脉粥样硬化、支气管哮喘、偏头痛等。 不良反应 1.过度扩张血管： 颜面潮红，头痛，恶心，眩晕等; 体位性低血压； 硝苯地平：扩血管→反射性心率↑→诱发心绞痛 2.心脏抑制： 维拉帕米:房室传导阻滞, 心动过缓,负性肌力?加重心衰 【禁忌证】维拉帕米、地尔硫卓忌用于严重心衰、病窦综合征、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、窦性心动过缓。低血压者忌用硝苯地平。钙通道阻滞药能提高地高辛浓度（维拉帕米）抑制其经肾小管分泌。 章二十二 抗心律失常药 掌握：抗心律失常药物的作用机制及其分类和代表药 心律失常：心肌细胞电位变化的异常导致心动节律或频率改变，发生心动过速、