老静脉血栓栓塞性疾病的综合干预详解.pptVIP

疗程 继发于一过性（可逆性）危险因素的DVT患者，推荐 VKA 3个月疗程治疗优于短程的抗凝治疗(1A) 特发性的DVT患者，推荐VKA治疗至少持续3个月 (1A) ，3个月后，评估长期抗凝治疗的利弊。 对于首发即为近端血栓的、无出血危险因素、抗凝监测条件具备，推荐长期抗凝(1A) 。对于再次发作的特发性血栓患者，推荐长期抗凝治疗(1A) 。 首发的孤立远端血栓的特发DVT ，推荐3个月抗凝优于无限期抗凝(2B)。 癌症患者DVT ，推荐长期抗凝的头3-6月使用 LMWH(1A) ，随后无限期用VKA或LMWH抗凝或直至癌症治愈 (1C) 接受长期抗凝的患者，应定期对进一步抗凝治疗行风险/获益 评估(1C)。 意外发现的无症状DVT ，推荐按有症状DVT的早期及长期抗凝治疗(1C)。 急性肺动脉栓塞（PE）的初期治疗 急性PE病人应常规评估是否溶栓治疗 临床高度疑似的PE患者，在等待明确诊断阶段,推荐抗凝治疗(1C) 方案 急性PE ，推荐从第一天起， VKA与UFH或 LMWH或Fondaparinux联用，优于VKA延迟应用(1A)，到INR2.0 ，并维持至少24小时后停用上述药物 急性PE的长期治疗 继发于可逆性危险因素的PE ，推荐3个月的 VKA治疗优于短程的(1A) 特发性的PE ，推荐至少3个月的VKA治疗 (1A) ， 3个月后，所有特发性的PE患者应予重新评价长期抗凝的利弊(1C) 经过第一个疗 程（3月）VKA治疗后，若出血的危险不存在，有监测条件，推荐长期抗凝(1A)。对无诱因的再发VTE（静脉血栓栓塞性疾病），推荐长期抗凝(1A) 癌症患者合并PE ，推荐长期抗凝中的头3-6个月应用低分子肝素(1A) ，以后推荐选择VKA或LMWH(终生) 或直至癌症治愈（1C） 接受长期抗凝治疗者，应进行阶段性继续抗凝治疗的利弊评估(1C) * * 老年静脉血栓栓塞性疾病综合干预 四川大学华西医院 老年医学中心 葛宁 干预目的 及时识别高危人群，尽早给予血运重建及预防血栓的形成，减少临床心脑血管事件发生和致残率、致死率，缩短住院时间。 评估 对内科（包括中风）患者预防血栓治疗之前应该评估栓塞和出血的风险。 强烈推荐，中等质量证据 《2011年美国内科医生学院住院患者静脉血栓预防指南》 目前评估工具的局限性： 缺乏有效的验证工具； 临床上决定是否对一个患者进行血栓预防通常建立在有关VTE和出血风险的基础上。 血栓的危险因素 遗传性因素 V Leiden突变 凝血酶原基因突变 蛋白S或C缺乏症 抗凝血酶缺乏症 获得性因素 外科手术 癌症 制动 外伤 中心静脉置管 怀孕 药物（口服避孕药，激素替代治疗，或者他莫昔芬） 充血性心力衰竭 慢性肾病 抗磷脂抗体综合征 肥胖，吸烟，高龄 有血栓历史 抗凝治疗引起出血的危险因素 非药物因素： 药物因素： 高龄 阿司匹林 女性性别 抗血小板药物 糖尿病 非甾体类抗炎药 高血压 他汀类药物 癌症 贝特类药物 急慢性酒精中毒 抗生素 肝病 类固醇激素 严重慢性肾病 治疗依从性差 消化道溃疡 贫血 中风或脑出血后 存在出血病变 出血性疾病 大的出血事件包括： 血色素下降＞2g/l； 输血量≥2U； 或者是危及生命的出血； HAS-BLED出血风险量表 积分≥3分提示出血高危 《2010年ESC房颤危险度评分和出血风险评估标准》 预防措施 药物干预 肝素类； 维生素K拮抗剂； 物理干预 肝素类 内科住院患者应该使用肝素或相关的药物预防血栓,除非出血的风险超过了预防的获益。 —— 级别：强烈推荐 中等质量的证据 《2011年美国内科医生学院住院患者静脉血栓预防指南》 几乎所有的研究都是评价住院患者的肝素治疗； 肝素与低分子肝素临床利弊方面并没有显著的统计学差异； 磺达肝素没有跟肝素比较过； 预防性抗凝治疗临床证据 内科住院患者 急性中风患者 PE发生率 ↓ ± 总死亡率 ± ± 中风复发率 － ↓ 全身DVT ± ± 所有出血事件 ↑ － 大的出血事件 ± ↑ 权衡 使用肝素预防PE发生的好处超过了出血风险增加带来的害处 还没有足够的证据来得出内科住院患者与卒中患者中静脉血栓预防的利弊不同的结论 内科静脉肝素预防血栓方案 普通肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 开始时间 没有禁忌症即可开始 没有禁忌症即可开始 没有禁忌症即可开始 用法 ： 中危 5000U 每天两次 皮下注射 ≤3400U每天一次