医院各种医疗管理标准精要.docVIP

护理工作标准 一、护理文书工作规范 1.使用蓝黑或碳素墨水，特殊情况时，按要求的颜色墨水填写，卷面清洁无污迹。 2.签全名，字体整齐，易于辨认。实习、进修、未取得执业的护士的护理记录有本科室注册护士的签名。上级护士在 24 小时内审阅补充并签名。 3.栏目填写内容齐全、准确。内容书写无缺项、漏项、涂改出现错字时应用双线划在错字上，不得刮、粘、涂。缺页。不得伪造护理记录内容 4.文字书写工整、清晰、表达准确、语句通顺、标点正确使用中文和医学术语，使用法定的计量单位。记录皮试结果。按要求正确填写过敏试验结果。 5.记录应客观、真实、准确、及时、完整，入院、转出、转入、手术、抢救、死亡记录时间应具体到分钟。65 岁患者使用老年科首次护理记录单。 6.首次护理记录单于入院后8小时完成，急诊手术、抢救记录于 6 小时内完成。 7.准确填写日期（包括入院、转出、转入、手术、抢救、外出、分娩、出院、死亡）。 8.体温、脉搏、心率等符号表示正确，按护理常规或医嘱要求测体温、脉搏、呼吸、血压、心率要求点圆线直，连接正确卷面清洁。 9.二便、出入量、导尿、灌肠、体重、过敏试验结果等项目填写齐全正确。 10.体温单要正确填写物理降温方式、体温不升、特殊诊疗措施等。 11.首次护理记录单收集、评估的资料完整、客观、真实、不缺项，当班完成。 12.护理重点与病情、评估出的问题相符，