医疗机构校验申请(新表)精要.doc

医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验审核时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、表2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表2-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表2服务对象：填写要求同4。 6、表2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、表3只开展专科