第二十单元直肠肛管疾病要点.doc

第二十单元　直肠肛管疾病 ? 第一节　解剖要点 一、直肠的外科解剖　　（一）直肠　　位于盆腔后部，第3骶椎水平，上接乙状结肠，向下至尾骨平面形成约90°的弯曲与肛管相连，全长约12～15cm。以腹膜反折为界可将直肠分为上、下 两段。直肠上段有腹膜覆盖。下段直肠则全部位于腹膜外。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前 列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上方则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。　　直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。直肠下端粘膜处有8～10条纵行皱襞称肛柱。相 邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞叫肛瓣。肛瓣与肛柱下端围成隐窝状肛窦是肛门腺的开口处。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。直肠与肛管交界处由 肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。　　（二）直肠肛管肌　　包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。　　（1）肛管内括约肌：由直肠壁的内环肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌不具括约肛门的能力，但能协助排便。　　（2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。三部分外括约肌组成三个肌环：①上环，由深部与耻骨直肠肌合并，附 着到耻骨联合，收缩时上提肛管；②中环，由外括约肌浅部组成，附着于尾骨，收缩时向后牵拉肛管；③下环，由皮下部组成并与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵 拉。　　（3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌层部分，左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁，斜下止于双侧直肠壁下部，是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。　　（4）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁外层纵肌下部、外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肌环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起排便失禁。　　　　 协和习题2．肛管的括约肌功能主要依靠哪种结构的作用 A外括约肌的深部 B内括约肌 C肛提肌 D肛管直肠环 E外括约肌皮下部 2．答案；D 　　 二、肛管的外科解剖　　（一）肛管　　起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。　　（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；　　（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；　　（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；　　（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。 齿状线上 齿状线下 上皮 单层立方 复层扁平（鳞） 动脉 直肠上、下A 肛门A 静脉 直肠上V从-肠系膜下V-门V 直肠下V从-髂内V-下腔V 淋巴 肠系膜下LN、髂内LN 腹股沟浅LN 神经 植物N 躯体N 　　　　　　 [真题]4．有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是 A．齿状线以上是粘膜，以下是皮肤 B．齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔 C．齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应 D．齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结 E．齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配 答案：D 解析：齿状线以上向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结，向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，到髂内淋巴结。齿状线以下向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结或穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。 协和习题4．关于直肠肛管的解剖，下列哪一项是错误的 A齿状线以上是粘膜，以下是皮肤 B齿状线以上由直肠上，下动脉供应 C齿状线以下的静脉丛属直肠下静脉丛 D齿状线以下的淋巴回流到腹股沟淋巴结 E齿状线以上的直肠粘膜受阴部内神经支配 4．答案；E 协和习题5．直肠肛管交界的齿状线在临床上的重要性是 A齿线上的直肠有神经反射弧 B齿状状线上的直肠易受感染 C齿状线上下血液供应、神经、淋巴引流各异 D齿状线、肛管容易受伤 E齿状线下是外括约肌所在部位 5．答案；C 　　（二）直肠肛管周围间隙　　1.肛提肌以上的间隙　　 ①骨盆直肠间隙，左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下；　　 ②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。　　2.肛提肌以下的间隙　　 ①坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌