肛瘘,肛周脓肿张晓波要点.doc

东方中西医结合医院 住 院 病 案 首 页 医疗付款方式： 第 1 次住院 病案号： 201306100061 姓名 张晓波 性别 女 出生120130610000613年5月 25日 年龄21岁 婚姻 1.未√ 2.已 3.离 4.丧 职业 无 出生地乌兰察布市 民族 汉族 国籍 中国 身份证号15262712013061000061305253120 工作单位及地址 无 电话 邮政编码 户口地址乌兰察布市 邮政编码 联系人姓名 郭三梅 关系 母女 地址 乌兰察布市 电话 入院日期 6月 10日 10 时 入院科别 外科 病室 转科科别 出院日期 6月20日 14 出院科别 外科 病室 实际住院 10 天 门（急）诊诊断 肛瘘 肛周脓肿 入院情况： 1.危 2.急 3.一 般√ 入院诊断 肛瘘 肛周脓肿 入院后确诊日期： 2013年 6 月 11日 出 院 诊 断 出 院 情 况 ICD-10 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其它 主要诊断 肛瘘 √ 其他诊断 肛周脓肿 √ 医院感染名称 无 病理诊断 无 损伤、中毒的外部因素：无 药物过敏 头孢孟多酯过敏 HBsAg □ 0 HCV-Ab □ 0 HIV-Ab □1 0. 未做 1. 阴性 2. 阳性 诊断符合情况 门诊与出院 □√ 入院与出院 □√ 术前与术后 □ 临床与病理 □ 放射与病理 □ 0. 未做 1. 符合 2. 不符合 3. 不肯定 抢救 0 次 成功 0 次 科主任 楚立军 主（副主）任医师 戴大威 主治医师 住院医师 ：王涛 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1 1. 甲 2. 乙 3. 丙 质控医师 质控护士 日期： 年 月 日 手术、操作编码 手术、操作日期 手术、操作名称 手术、操作医师 麻醉方式 切口愈合等级 麻醉医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 2013-6-11 肛周脓肿切开 楚立军 局麻 Ⅰ 李兔全 2013-6-11 肛瘘切除术 楚立军 局麻 李兔全 住院用费总计（元）： 床费 护理费 西药 中成药 中草药 放射 化验 输氧 输血 诊疗 手术 接生 检查 麻醉费 婴儿费 陪床费 其他 、 、 尸检 □ 1. 是 2. 否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 □ 1. 是 2. 否 随诊 □1 1. 是 2. 否 随诊期限 周 9 月 年 示教病例□1. 是 2. 否 血型 1. A 2. B 3. AB 4. O 5. 其它 Rh□ 1. 阴 2. 阳 输血反应 □ 1. 有