风湿性心脏病_new要点.docVIP

床旁综合能力测评 ---二尖瓣狭窄并关闭不全 病例汇报 患者xx，男，46岁，因“间歇性胸闷4年，加重7天”于2014年6月1日以风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房颤动，心功能Ⅳ级入住我科。 现病史 : 患者4年前感冒后出胸闷憋气，伴咳嗽咳痰，夜间不能平卧，有憋醒史，无心前区疼痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，休息后不缓解，至齐河县医院就诊，给予相关检查，诊断为风湿性心脏病，给予输液、口服药物治疗，自觉症状好转后出院，出院后规律口服药物治疗。7天前无明显诱因，再次出现胸闷、憋气症状，伴干呕，咳嗽，咳白色粘痰，量少，不能平卧，坐起后症状减轻。再次至齐河县医院就诊，给予输液、口服药物（地高辛半片/次，1次/天；螺内酯2片/次，1次/天；阿司匹林肠溶片2片/次，1次/天；辛伐他汀1片/次，1次/天）治疗后，症状未见明显缓解。6月1日我院门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心功能Ⅳ级，心房纤颤”收入院。 体格检查： 查体：患者T:36.8℃，心率95次/min，呼吸19次/min，血压101/53mmHg。中年男性，发育正常,营养良好,神志清楚,自主体位，检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇略发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，无压痛，脾脏未及，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。双下肢足背动脉搏动正常。 专科所见：口唇略发绀，气管居中，双侧颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形。双肺呼吸音粗糙，左侧可闻及哮鸣音。心前区无隆起及凹陷，心界扩大，心率95次/分，节律不规则，二尖瓣听诊区可闻及轻度舒张期杂音，四肢外周动脉搏动正常，无股动脉枪击音，双下肢轻度凹陷性水肿。 辅助检查： 心电图检查示：房性异位心律，心房颤动，电轴右偏，ST改变。 心脏彩超检查示：LVEF56%，二尖瓣狭窄（重度），三尖瓣返流（中度），肺动脉高压（重度），双房扩大，下腔静脉增宽。 患者二尖瓣重度狭窄，导致心前区杂音不明显 胸片：肺动脉段凸出，左房、右室增大为主。 凝血四项:血浆凝血酶原时间测定 16.8 s， 入院后治疗 入院后第一天 患者病情稳定，给予氧气吸入，仍有胸闷症状，给予强心、利尿、营养心肌对症支持治疗，完善其他相关检查。 入院后相关护理问题及护理措施 疾病相关知识缺乏 （1）给患者大体讲解他这一疾病的相关知识（原因 临床表现）。（2）协助完善各项辅助检查（第二天早上抽空腹血的注意事项及其他检查的地点时间等）。（3）提醒其注意休息保暖，预防感冒。 焦虑 （1）向患者及其家属介绍医院病房环境及治疗环境，减轻其对环境的陌生感。（2）及时与患者沟通，鼓励患者说出相关顾虑，并给予疏导，缓解其心理压力。 3、活动无耐力 （1）嘱患者减少日常活动量，卧床休息，减少探视。（2）给予持续氧气吸入4-5L/min。（3）指导患者易进清淡易消化饮食，禁食容易产气的食物，如豆类。少食多餐，低盐低脂，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。（4）安慰病人，解除其紧张不安的情绪，以减少心肌耗氧。（5）遵医嘱给予极化液营养心肌。 入院后第二天 患者病情稳定， CRP:C反应蛋白 24.50 mg/L（0-3），ESR:血沉 59 mm/h（0-20），尿常规检查加沉渣:尿蛋白 +- ，患者血沉及C反应蛋白指标高，肺部有哮鸣音，加用抗生素，继续给予强心、利尿、营养心肌对症支持治疗。 入院后第六天 患者胸闷憋气症状加重，，加大利尿剂剂量后，症状缓解，复查C反应蛋白 9.16 mg/L ，ESR:血沉 46 mm/h，继续给予强心、营养心肌对症支持治疗。 入院后第七天 患者诊断明确，各项检查完善，于6月9日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术。 术前相关护理问题和护理措施 手术相关知识缺乏 讲解手术方式及所需时间，术后入心外监护室（监护室病房环境、治疗环境及探视制度），讲解手术的优点，及一些成功案例，增强患者的信心。 2、术前相关准备 （1）护理准备：遵医嘱抽血，送输血科行交叉配血实验，为手术做准备。遵医嘱行抗生素皮试，皮试结果出来后及时报告医生，根据皮试结果执行相关医嘱。给患者准备手术相关物品，如水封瓶，胸带，止血钳及术中药品。（2）患者准备：给患者讲解术后在监护室的注意事项，配合治疗，争取及早拔管。指导患者练习床上大小便。指导患者进行呼吸训练（腹式呼吸、缩唇呼气、