病历书写及常见错误详解.pptVIP

2012年度河北省三级医院病历评比 外在：有没有？够不够？ 2012年度河北省三级医院病历评比 记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识 入院记录内涵 项目 基本要求 检查要求 扣分标准 入院记录内涵质量检查细则（合计10分） 1、主诉体现症状＋持续时间,能导出第一诊断。2、既往史、个人史及家族史内容与主要诊断相关内容齐全3、诊断明确。 主诉叙述不完整，不能导出第一诊断 3 主诉描述不够简明扼要，未突出重点 1 未记录重要伴随症状，伴随症状与主要症状之间的关系描述不准确。 1 既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 体格检查遗漏主要的阳性体征 3 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 3 诊断不明确，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷 1 主诉 主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间或医疗保健需求，根据主诉能产生第一诊断 主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜　　 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字 一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出 主诉示例 转移性右下腹痛6小时 劳累后心慌气短2年，不能平卧3天 右腹股沟可复性肿物3年，不能回纳2小时 上腹疼痛5年，呕血，便血1天 发现左乳肿物3月 突然昏迷3小时 右乳癌手术后化疗后放疗后3年,左锁骨上肿物1月 现病史 发病情况：主要症状、时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因 伴随症状的特点及变化，有鉴别意义的阴性症状 诊疗情况：对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况发病以来曾在何处做过何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等） 疾病进展 疾病现状 发病以来一般情况，此项内容另起一段书写 病史采集:执业医师和本科毕业每年必考 病史采集-1 现病史 发病诱因 起病时主要症状 伴随症状和具有鉴别意义的阴性症状 疾病进展经过 曾经诊治情况 发病以来的一般情况 相关病史 有无药物过敏史 既往史：尤其和本病有关的既往史 个人史:特殊嗜好 婚姻月经史 家族史：重点和本病相关的疾病史 问诊技巧 条理性强，重点突出 要围绕主诉和相关鉴别进行 现病史举例 现病史主要错误 1.无伴随症状 进展经过 2.以检查结果代替病史 现病史举例 首次病程记录内容齐全，重点突出，有逻辑性，诊断、鉴别诊断及诊疗计划符合诊疗规范的要求。 首次病程记录中病例特点未对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理,缺少阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等详细记录。重点不突出，逻辑性差，简单罗列，无归纳分析。 2 首次病程记录中诊断依据/鉴别诊断记录缺陷，包括未根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，诊断依据不充分，初步诊断不准确；未对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析或鉴别诊断疾病不准确，遗漏重要的需鉴别诊断的疾病。 2 诊疗计划未提出具体的检查安排及治疗措施或诊疗计划不符合诊疗规范。 2 首次病程记录中未体现病情评估内容* 1 首次病程内涵 出院病情评估 病程记录内容详实，准确记录患者的病情变化及各级医师的诊疗措施等内容。 上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识* 2/次 缺对异常检查结果的分析及相应处理意见* 1/处 无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果或处理措施有缺陷* 1/处 对重要的治疗未做记录及分析或分析不准确* 1/处 未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明，尤其是更改的理由记录不准确 1/处 手术\操作记录内容有缺陷 1/处 抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员职称等 1/处 死亡病例讨论记录内容缺陷，记录内容简单、无分析、无经验教训 1/处 病情变化、术前、术后、出院前缺患者病情评估的内容* 1/处 对确诊困难或疗效不确切病例未进行疑难病例讨论或记录内容简单、无分析或内容有明显缺陷 1/处 病程记录内涵 病程记录 突出重点 诊断/重大检查/会诊/有创操作/输血/病情变化/知情同意/病理报告/医嘱更改/ 用语规范 例：切口长势喜人！ 要有内涵 例:今日XXX主任医师查房，什么也没说，“哼”了一声就走了。 病程记录内涵示例 上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗