瓣膜病合并房颤的外科治疗详解.ppt

瓣膜病合并房颤的外科治疗 高 峰 安贞医院心外科 房颤的定义 心房颤动是心房快而无序的搏动,与心室无关,由多重交错的波状折返型电活动产生。此种不稳定的电活动可使心房的颤动达350次／分以上。 房颤的分类 突发性房颤 可自然终止 持续性房颤 不能自愈，需要转律 永久性房颤 不能自愈，转律无效 引起房颤的原因 心脏原因 心脏瓣膜病 高血压 冠状动脉疾病 缺血性心脏病 充血性心衰 心肌病 其他（窦结病，肿瘤， 心包炎） 非心脏原因 慢性阻塞性肺病 肺炎，肺栓塞 甲状腺疾病 电介质紊乱 糖尿病 嗜酒 迷走神经刺激（饮食或 锻炼后） 房颤产生的机制 电生理标测 异源性电活动 折返通路围绕某些解剖结构 需要大块组织 电信号在心脏内的传导 患病率和发病率 人群中患病率 0.5％ ～1％ 风湿性心脏瓣膜病发病率 50％ 房颤的危害 影响心脏输出量 ＞30％ 中风的危险性增加 没有风湿性心脏病的患者 5倍 有风湿性心脏病的患者 17倍 死亡危险性提高 2倍 生活质量下降 房颤治疗的目的 恢复窦性心律 控制心室率 防止血栓栓塞 房颤的治疗方法 心脏复律 直流电复律 药物治疗 抗心律失常药，抗凝药 植入装置 房室结消融，植入永久性起搏器 导管消融 手术时间长，成功率低，费用高 外科治疗 Maze Ⅲ 手术 手术时间长，创伤大，死亡率高 微波迷宫手术 激光迷宫手术 冲洗射频改良迷宫手术 冲洗射频改良迷宫手术 （一）射频消融的主要设备 （二）原 理 冲洗式射频消融在心房内产生线性的功 能性透壁损伤消融线，造成电生理的隔 离。 降低局部温度，避免血浆凝固、组织干 燥并黏附在电极上。 允许射频能量进入损伤深部，允许较长 的暴露时间而不会炭化和干燥表面。 （三）病例的选择 初次心脏手术的慢性房颤患者 房颤病史＞1年 （四）术前准备 控制心室率 钙离子阻滞剂 地高辛 术前2天停用华发林 可继续使用β受体阻滞剂 （五）手术过程 胸骨正中切口，悬吊心包，升主动脉、 上下腔静脉插管，建立体外循环 切除右心耳（a），从心耳切除处基部 前侧面中间起，作一 长度约4cm的切口 直至下腔静脉口（b）（图1）。 自上腔静脉插管处足侧开始，沿右心房背侧面后方纵行切开右心房。（图2. C） 利用冲洗射频的能量，自右心耳基部切口头侧开始，广泛烧灼心内膜，引起的电阻断尽可能向上、下腔静脉插管处。（d、e）（图3） 从已切除的右心耳基部的中间划至三尖瓣环（f），再从房室沟处后纵切口的足侧至三尖瓣环的后部（g）。 阻断主动脉，灌注冷停跳液，心脏停跳后，经房间沟切口（h）显露左房内部(图5）。 切除左心耳，在其与左上肺静脉间作一消融线（j）（图6），关闭左心耳切口。 右肺静脉的分离由一圈环形消融线（k）和房间沟切口完成，左肺静脉也被消融线环绕（l），在两个肺静脉岛之间消融出一道连接线（m）。 如果左心房扩大明显，此连接线可划在更上方，以便在两肺静脉岛中间加一条消融线（n）。（图8） 在左肺静脉至二尖瓣环后部之间再做一条消融线（o）（图9）此区域消融